張發(fā)榮教授系成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)，享受政府特殊津貼，中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)分會(huì)顧問，四川省中醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)主任。張師從事醫(yī)教研近50年，學(xué)驗(yàn)俱豐，造詣?lì)H深，以擅長(zhǎng)診治內(nèi)分泌疾病及消化系疾病而聞名遐邇。筆者有幸伺診張師，親聆教誨，深感張師辨證及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)頗有獨(dú)到之處，現(xiàn)將其治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下：
 
一、 對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)
 
目前，西醫(yī)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚未完全清楚。中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變無確切的記載和專門的病名，但就該病的臨床表現(xiàn)，可將其大致歸屬于 “痹證”、“痿證”、“脈痹”、“血痹”、“不仁”、“麻木”等。張師認(rèn)為本病是消渴病日久損及肝腎，導(dǎo)致肝腎氣陰虧損，久病入絡(luò)，絡(luò)脈閉阻，不通則肌膚失榮，而出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、局部發(fā)涼等癥狀，最終導(dǎo)致四肢萎廢不用。故糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)特征為本虛標(biāo)實(shí)。本虛在于氣陰不足，陰津耗損，兼內(nèi)有虛熱；標(biāo)實(shí)在于痰濁閉阻，瘀血阻滯，痰瘀交阻，絡(luò)脈不通。其中標(biāo)實(shí)（痰瘀阻絡(luò)）是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病的直接病因。
二、辨證論治
 　　
張師通過長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變當(dāng)以陰虛為本，痰瘀交阻為標(biāo)。根據(jù)其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)可以把本病分為四型：
 
1.氣陰兩虛型  表現(xiàn)為手足麻木灼痛，漸至整個(gè)肢體，盜汗自汗，五心煩熱，倦怠乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，口干思飲，大便偏干不暢，舌淡紅少苔或無苔，脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰，佐以活血通絡(luò)，方選六味地黃湯和生脈散加減。處方：生地、麥冬、五味子各15g，黃芪60g，熟地15g，山藥30g，山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉各15g，三七粉3g（另包沖服），細(xì)辛5g。
 
2.脾虛濕滯型  表現(xiàn)為手足麻木沉重，脘腹痞悶脹痛，食少便溏，頭身困重，小便短少而黃，舌淡苔膩微黃，脈濡數(shù)或緩。治以健脾益氣，化濕通絡(luò)，方選葛根芩連湯和平胃散加減。處方：葛根30g，黃芩15g，黃連10g，生甘草10g，陳皮30g，厚樸12g，炒麥芽30g，雞內(nèi)金15g，丹參30g，薏苡仁30g，草果15g。
 
3.肝腎陰虛型  表現(xiàn)為手足心發(fā)熱，感覺異常，全身低熱、夜晚熱甚，頭暈?zāi)垦�，失眠健忘，脅肋疼痛，口渴多飲，腰膝酸軟，舌淡紅苔薄而少，脈細(xì)或數(shù)。治以滋陰益腎、疏肝柔肝，方選滋水清肝飲加減。處方：當(dāng)歸15g，白芍20g，柴胡12g，茯苓30g，白術(shù)15g，生甘草、生姜、薄荷各10g，山藥30g，山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉各15g，炒麥芽30g，郁金10g。
 
4.痰瘀交阻型  手足麻木，肢體重著酸痛，時(shí)而呈針刺樣、燒灼樣疼痛。夜間加重，肢軟無力，部分可見頭昏嗜睡，口咸、口苦或有異味等，舌苔膩，邊有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈濡緩或脈澀。治以活血化瘀、豁痰通絡(luò)，方選二陳湯和補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。處方：法夏15g，陳皮20g，茯苓18g，生甘草10g，黃芪30g，地龍15g，水蛭5g，丹參30g，雞血藤30g，延胡索18g，白芷12g，白芥子10g，生乳沒各10g。
三、病案舉例
 
陳某，女，49歲，體型偏瘦，2007年6月18日初診。發(fā)現(xiàn)血糖升高12年。自訴因子女問題而精神焦慮，身心俱疲，加之服藥不規(guī)律，近一周來自覺手腳心發(fā)熱，雙下肢麻木，走路稍久即有灼痛感，經(jīng)常低燒，晚上更甚伴有盜汗，頭目昏眩，失眠多夢(mèng)，四肢無力，心煩胸悶，小便頻數(shù)，大便稍干，平時(shí)性格急躁易怒，舌尖紅苔薄黃，脈弦細(xì)。平時(shí)服用二甲雙胍和格列吡嗪降血糖，血糖控制尚可。當(dāng)天早晨測(cè)空腹血糖9.5mmol/L。診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變，辨證屬肝腎陰虛型，治以滋陰益腎、疏肝柔肝，方選滋水清肝飲加減。處方：當(dāng)歸15g，白芍30g，柴胡10g，茯苓30g，白術(shù)15g，生甘草10g，生姜10g，薄荷10g，山藥30g，山茱萸15g，丹皮10g，茯苓25g，澤瀉15g，郁金10g，生首烏10g，炒麥芽30g，每日1劑，水煎服，分兩次口服，原口服降糖藥不變。另囑其暢情志，忌食辛辣和甜食，適當(dāng)體育鍛煉。
 
6月25日二診：服藥7劑后手足心熱和低熱明顯減輕，失眠盜汗有所改善，情緒有好轉(zhuǎn)，大便不干，但仍覺手足麻木，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)。自測(cè)空腹血糖6.8mmol/L。前方減生首烏，加丹參20g，水蛭10g，黃芪50g。并加用中藥正清風(fēng)痛寧膠囊配合治療，囑其繼服1月后復(fù)診。
 
7月23日三診：患者自述小便頻數(shù)、乏力等癥已基本消失，手足麻木明顯減輕，但仍不能久立或久行，血糖在正常范圍內(nèi)，波動(dòng)不大。效不更方，繼以上方服一個(gè)月。后來患者因他病來就診述服上方后癥狀已完全緩解。
四、體會(huì)
 
糖尿病周圍神經(jīng)病變當(dāng)屬糖尿病最常見最和多發(fā)的并發(fā)癥之一，張師在多年治療糖尿病的臨床經(jīng)驗(yàn)中積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的臨床療效，深受患者和及家屬的信賴和稱道。筆者體會(huì)到張師在處方用藥方面有以下幾個(gè)方面的獨(dú)到之處：①重視調(diào)理脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾升胃降則機(jī)體才能維持正常的生理功能。臨床上發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變常伴有納差、脘腹痞悶、二便失調(diào)等脾胃運(yùn)化癥狀，因此張師在處方喜用炒麥芽、炒山楂、神曲、雞內(nèi)金等健運(yùn)脾胃。②重視驗(yàn)方和成藥的運(yùn)用。張師認(rèn)為除了湯劑外，應(yīng)該輔以驗(yàn)方和成藥，才能取得更好的臨床療效。臨證時(shí)根據(jù)病人的證型和病情需要，可酌情加用藿香正氣液化濕和胃，正清風(fēng)痛寧膠囊祛瘀止痛，腸泰口服液調(diào)理腸胃，逍遙丸疏肝理脾。③善用蟲類藥物。糖尿病周圍神經(jīng)病變多因瘀血引起，并伴有血液黏滯度升高，因此在治療時(shí)張師除加用活血藥物外，常輔以水蛭、土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣等一兩味蟲類藥提高療效。④經(jīng)方和時(shí)方聯(lián)合應(yīng)用。張師常教導(dǎo)我們說臨床不應(yīng)局限于經(jīng)方和時(shí)方，應(yīng)該針對(duì)患者的病情和癥狀選擇合適、對(duì)證的處方方能為良醫(yī)。對(duì)于藥量變化，如黃芪一般用量在30g以上，對(duì)于個(gè)別患者張師曾用至200g。而對(duì)于貴重藥物和有毒藥物，其用量則慎之又慎。

（責(zé)任編輯：實(shí)習(xí):土著）