糖尿病腎病的原因是什么

　　1．遺傳因素

　　男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性為高；來自美國的研究發(fā)現(xiàn)在相同的生活環(huán)境下，非洲及墨西哥裔較白人易發(fā)生糖尿病腎病；同一種族中，某些家族易患糖尿病腎病，凡此種種均提示遺傳因素存在。1型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀察期間也僅有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用。

　　2．腎臟血流動力學(xué)異常

　　糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過，腎血流量和腎小球濾過率（GFR）升高，且增加蛋白攝入后升高的程度更顯著。

　　3．高血糖造成的代謝異常

　　血糖過高主要通過腎臟血流動力學(xué)改變以及代謝異常引致腎臟損害，其中代謝異常導(dǎo)致腎臟損害的機制主要包括：①腎組織局部糖代謝紊亂，可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二�；�甘油-蛋白激酶c途徑的激活；④已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過，更為重要的是促進腎小球基底膜（GBM）增厚和細胞外基質(zhì)蓄積；增加腎小球毛

　　4．高血壓

　　幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切相關(guān)。

　　5．血管活性物質(zhì)代謝異常

　　糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中可有多種血管活性物質(zhì)的代謝異常。其中包括RAS，內(nèi)皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。

　　糖尿病腎病的癥狀表現(xiàn)

　　1.腎小球高濾過和腎臟肥大期

　　這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分緩解。本期沒有病理組織學(xué)損傷。

　　2.正常白蛋白尿期

　　GFR高出正常水平。腎臟病理表現(xiàn)為GBM增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多，運動后尿白蛋白排出率（UAE）升高（》20μg/min），休息后恢復(fù)正常。如果在這一期能良好的控制血糖，病人可以長期穩(wěn)定處于該期。

　　3.早期糖尿病腎病期，又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”

　　GFR開始下降到正常。腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動脈玻璃樣變。UAE持續(xù)升高至20～200μg/min 從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。本期病人血壓升高。經(jīng)ACEI或ARB類藥物治療，可減少尿白蛋白排出，延緩腎臟病進展。

　　4.臨床糖尿病腎病期

　　病理上出現(xiàn)典型的K-W結(jié)節(jié)。持續(xù)性大量白蛋白尿（UAE》200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，約30%病人可出現(xiàn)腎病綜合征，GFR持續(xù)下降。該期的特點是尿蛋白不隨GFR下降而減少。病人一旦進入IV期，病情往往進行性發(fā)展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。

　　5.終末期腎衰竭

　　GFR《10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。

　　以上分期主要基于1型糖尿病腎病，2型糖尿病腎病則不明顯。

　　蛋白尿與糖尿病腎病進展關(guān)系密切。微量白蛋白尿不僅表示腎小球濾過屏障障礙，同時還表示全身血管內(nèi)皮功能障礙并發(fā)現(xiàn)其與心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。

　　糖尿病腎病的腎病綜合征與一般原發(fā)性腎小球疾病相比，其水腫程度常更明顯，同時常伴有嚴(yán)重高血壓。由于本病腎小球內(nèi)毛細血管跨膜壓高，加之腎小球濾過膜蛋白屏障功能嚴(yán)重損害，因此部分終末期腎衰竭病人亦可有大量蛋白尿。

　　糖尿病腎病的治療方法

　　1.控制血糖

　　糖基化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。

　　2.控制血壓

　　糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。該類藥物具有改善腎內(nèi)血流動力學(xué)、減少尿蛋白排出，抑制系膜細胞、成纖維細胞和巨噬細胞活性，改善濾過膜通透性等藥理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產(chǎn)生腎臟保護功能，且不依賴于降壓后血流動力學(xué)的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。降壓的靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用藥，除非合并心動過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑（CCB）在糖尿病腎病病人中的腎臟保護功能尚不明確，但地爾硫卓類的作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類，后者不推薦單獨用于糖尿病腎病病人。

　　3．飲食療法

　　高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價的動物蛋白為主，早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補充α-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。

　　4.終末期腎臟病的替代治療

　　進入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。

　　糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點在于短期內(nèi)利于保護殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。

　　5.器官移植

　　對終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%。活體腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。

　　胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。

　　糖尿病腎病的預(yù)防措施

　�、备纳粕�活方式

　　吸煙是2型糖尿病發(fā)展至DN的一個獨立危險因素，與腎功能的惡化相關(guān)。戒煙可以使DN進展的危險減少30％。因此，建議所有的糖尿病患者都應(yīng)戒煙�？刂企w重也是一個重要措施。有研究發(fā)現(xiàn)，使超重患者的體重指數(shù)下降，可達到穩(wěn)定腎功能、顯著降低蛋白尿的作用。建議DN患者將體重指數(shù)控制在18.5～24.9［體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m2）］。

　　2．飲食治療

　　低蛋白飲食可減少DN患者尿蛋白排泄量，延緩腎功能惡化速度。早期DN患者蛋白攝入量應(yīng)控制在正常低限［0.8-1.0g/（kg·d）］為宜；腎功能不全時蛋白攝入量應(yīng)控制在0.6—0.8g/（kg·d）之間，并以動物類蛋白為主。為避免患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，在低蛋白飲食時應(yīng)保證足夠熱量的攝入。有條件的患者可加用α-酮酸制劑。另外，DN患者還應(yīng)適當(dāng)減少飲食中的鹽分，少吃含高嘌呤的食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等。

　　3．控制血糖

　　高血糖是造成DN各種病理變化的始動因素。強化血糖控制可以延緩1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生，并延緩微量白蛋白尿向臨床蛋白尿發(fā)展的進程。在藥物的選擇上并不強調(diào)必須使用胰島素。臨床上降糖藥物的選擇要根據(jù)患者并發(fā)癥的情況、年齡等因素綜合考慮選用藥物的種類、劑量及強化血糖控制的目標(biāo)值。為了盡可能地防止微量蛋白尿的發(fā)生，建議應(yīng)盡早地強化血糖控制，使糖化血紅蛋白（HbA1c）《7％。

　　4．控制血壓

　　高血壓在腎功能衰竭進展過程中起著關(guān)鍵的作用，嚴(yán)格控制血壓與嚴(yán)格控制血糖對于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展同樣重要。建議DN患者血壓應(yīng)控制在130／80 mmHg以下，比沒有糖尿病的患者控制血壓的水平要低。在降壓藥物選擇方面，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應(yīng)作為首選，必要時聯(lián)用2種到2種以上的降壓藥（包括鈣通道阻滯劑、利尿劑、3代B受體阻滯劑等），注意監(jiān)測腎功能和血鉀的變化。

　　5．調(diào)脂治療

　　糖尿病患者常伴脂代謝紊亂，高脂血癥也可加速DN的腎功能下降及增加病死率。通過合理飲食、減肥、血糖控制，可以改善高脂血癥。當(dāng)經(jīng)過血糖控制和飲食治療不能達到目標(biāo)時，可予以降脂藥物治療。以甘油三脂增高為主選用貝特類藥物，以膽固醇增高為主者選用他汀類藥物。建議治療標(biāo)準(zhǔn)為：總膽固醇《4.5mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）《2.6mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）》1.1mmol/L、甘油三脂（TG）《1.5mmol/L。

　　6．控制蛋白尿

　　蛋白尿不僅是DN的臨床表現(xiàn)，也是促進腎功能惡化和增加心血管事件的重要危險因素。建議血壓正常的糖尿病患者也應(yīng)使用ACEI或ARB治療以減少尿中白蛋白的排泄率。

　　7．減輕血管病變的措施

　　應(yīng)用抗血小板的藥物（如阿斯匹林、雙嘧達莫）或活血化瘀的中藥能延緩部分DN患者的病情進展。

　　綜上，糖尿病腎病的關(guān)鍵在于早期、綜合防治。普通人群應(yīng)加強對自身健康的關(guān)注，定期體檢，發(fā)現(xiàn)問題后及時至腎病科門診就診并嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，便能防患于未然。

（責(zé)任編輯：邱啟銀）