氧氣療法

慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病的基本病理環(huán)節(jié)是小氣道阻塞，達(dá)到一定程度時(shí)即引起缺氧，往往伴有二氧化碳潴留，可造成Ⅱ型呼吸衰竭。 Ⅰ型呼吸衰竭為單純?nèi)毖跛�致，慢性支氣管炎、肺氣腫早期可出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，但晚期尤其合并肺心病后即少見。氣道阻塞后造成肺通氣不足，進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥，使動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）以及動(dòng)脈血氧含量（CaO2）下降，然后造成組織缺氧。正常情況下，從大氣到氣壓、肺泡、動(dòng)脈血、組織之間存在氧降剃度，到線粒體水平需有6. 67kpa（50mmhg）的氧分壓才能維持正常代謝，一般而言，較嚴(yán)重的低氧血癥，PaO2<6.67kpa（50mmgh）就可導(dǎo)致組織缺氧。另外慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者常存在心功能不全，血液成分及酸堿狀態(tài)改變，影響血氧運(yùn)輸以及氧與血紅蛋白的結(jié)合和釋放，都可最終導(dǎo)致組織缺氧，而影響機(jī)體正常的生理功能或危及生命，故對慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者及時(shí)進(jìn)行正確的氧療，實(shí)為重要的治療措施。

祛痰及霧化吸入治療

慢性支氣管炎、肺氣腫患者，支氣管黏液腺增生、肥大、分泌亢進(jìn)、痰量較多。合并感染后滲出增加，痰液進(jìn)一步增多，往往比較粘稠，難以或無力咳出，加重氣道阻塞和感染。故祛痰治療是一重要方面，口服祛痰藥是最常用方法，霧化吸入除祛痰外，尚有良好的氣道濕化、給藥及消炎作用。

氣管擴(kuò)張劑治療

慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者，由于受多種外界因素的不良刺激，以及體內(nèi)生理過程的紊亂，支氣管存在炎癥以及痙攣。因而患者感喘息、呼吸困難、出現(xiàn)紫紺，此時(shí)體驗(yàn)可聞及雙肺多少不等的干濕羅音、哮鳴音。肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)實(shí)踐肺活量下降，說明存在氣道阻力增高，引起通氣障礙，次為后來的缺氧、二氧化碳潴留的直接原因，也是造成肺小動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓，右室增大及肺心病的基礎(chǔ)。為了緩解臨床癥狀，糾正氣道痙攣，阻斷以后的血?dú)饧靶难�管方面的繼發(fā)病變，及時(shí)正確地使用支氣管擴(kuò)張劑是治療的重要方面。

支氣管擴(kuò)張劑品種繁多，發(fā)展較快，有些副作用大而療效不夠明顯的藥物，如麻黃素、異丙腎上腺素等已漸少用。近年來臨床使用較多的為茶堿類、抗膽堿類、β2 受體興奮劑類、腎上腺皮質(zhì)激素類，效果均較好。如能適當(dāng)掌握，一定副作用不大。

血管擴(kuò)張劑治療

慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者，由于長期缺氧，導(dǎo)致肺小動(dòng)脈收縮，阻力增高。急性發(fā)作時(shí)收縮加劇，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭。此時(shí)可給強(qiáng)心利尿劑治療，但缺氧的心臟對強(qiáng)心劑比較敏感，易致中毒，利尿劑可引起電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)用受到一些限制。臨床還可能給予血管擴(kuò)張劑治療，常收到較好療效。

血管擴(kuò)張劑可擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，減低肺動(dòng)脈壓，使肺血流阻力下降。也可使周圍靜脈擴(kuò)張，容量增加。因而減輕心臟前后負(fù)荷，降低耗氧量。酚妥拉明和心痛定還有舒張支氣管的作用，可降低氣道阻力，改善通氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓，使病情趨于好轉(zhuǎn)。

呼吸興奮劑治療

慢支、肺氣腫、肺心病晚期，可發(fā)生呼吸衰竭，產(chǎn)生嚴(yán)重的缺氧及二氧化碳潴留，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)包括意識方面的癥狀，此時(shí)呼吸中樞也處于抑制狀態(tài)，稱為肺性腦病，往往預(yù)后欠佳。治療的根本所在使提高通氣量，增加氧的吸入和二氧化碳的排出，因此可使用呼吸興奮劑治療，以興奮呼吸中樞或外圍化學(xué)感受器，增加呼吸驅(qū)動(dòng)力，使潮氣量及呼吸頻率增加，通氣量增加，達(dá)到緩解缺氧及二氧化碳潴留的目的。這些患者存在呼吸中樞麻痹，也有氣道阻力增加，使用呼吸興奮劑后雖通氣量有所增加，但呼吸肌需額外作功克服過大的氣道阻力，耗氧量也明顯增加，缺氧及二氧化碳潴留不一定能得到緩解。因此用藥前需先給支氣管擴(kuò)張劑治療，盡量減少氣道阻力。用藥后需觀察患者神志、呼吸、紫紺、睫毛反射、血?dú)夥治龅软?xiàng)指標(biāo)，有所改善者可繼續(xù)用藥，如無效可以停用。呼吸興奮劑的清醒作用對患者有利，此時(shí)可鼓勵(lì)患者咳嗽，以促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，節(jié)約呼吸肌作功。

機(jī)械通氣治療

機(jī)械通氣的原理與適應(yīng)癥

人體的呼吸運(yùn)動(dòng)是呼吸肌節(jié)律性收縮的結(jié)果，致使大氣壓與肺泡壓產(chǎn)生交替性的正負(fù)壓差，當(dāng)大氣壓大于肺泡壓時(shí)，空氣吸入肺泡，反之肺泡氣呼出只大氣中，在病理情況下，人體的自主呼吸微弱或消失時(shí)，肺泡通氣量下降或消失，最終產(chǎn)生呼吸衰竭而危及生命，機(jī)械通氣是用人工的方法，通過一定的裝置，作用與人體或氣道，使之產(chǎn)生大氣壓與肺泡壓差的周期性變化，進(jìn)而產(chǎn)生呼吸過程，是肺的通氣及換氣功能得以維持，保證機(jī)體生存的基本需要，以爭取時(shí)間使原發(fā)病的到有效治療后恢復(fù)自主呼吸。

機(jī)械通氣的作用一是人工同期，保證一定的氧進(jìn)入肺部，輸送至組織，人體代謝產(chǎn)生的二氧化碳也從組織經(jīng)過肺泡排出，二是可以節(jié)約呼吸功，慢性支氣管炎肺氣腫病人因氣道阻力增大，呼吸作用增加，使呼吸肌疲勞，收縮力減弱一致處于衰竭狀態(tài)。機(jī)械通氣后肺的呼吸動(dòng)力由呼吸機(jī)代替，使原以疲勞的呼吸肌得以休息，減少的呼吸功，從而也可減少呼吸肌耗氧及產(chǎn)生二氧化碳，有利于機(jī)體疾病恢復(fù)，三是正壓呼吸時(shí)，可以糾正通氣血流比例失調(diào)，改善吸入氣體在肺內(nèi)分布不均的現(xiàn)象，使肺的氧合效率提高，正壓通氣還可對抗肺泡內(nèi)水腫液的滲出，對治療肺氣腫有利。

機(jī)械通氣一般用于急性呼吸衰竭，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、急性病發(fā)作時(shí)，由于氣道感染，支氣管痙攣，阻力增加，通氣急劇減少，可在原有基礎(chǔ)上發(fā)生急性呼吸衰竭。如果經(jīng)氧療，抗生素、解除支氣管痙攣藥物治療效果不好，出現(xiàn)明顯缺氧及二氧化碳潴留，出現(xiàn)紫紺、煩躁、多汗恍惚、嗜睡甚至昏迷。測pao2<7.315kpa,paco2>7.315kpa，且有繼續(xù)加重趨勢時(shí)，即可機(jī)械通氣治療。以保證有效通氣，使生命得以維持，爭取原發(fā)病的救治措施逐漸發(fā)揮作用，最后緩解病情。目前強(qiáng)調(diào)呼吸機(jī)宜早期使用，則可防止呼吸衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階段，但機(jī)械通氣后監(jiān)測及護(hù)理工作難度較大，易出現(xiàn)并發(fā)怔，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)還需要再做機(jī)械通氣，尤其是氣管切開反復(fù)進(jìn)行，很不方便，因此應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮，一般應(yīng)掌握常規(guī)在治療效果不佳，病情繼續(xù)加重，預(yù)計(jì)對生命產(chǎn)生威脅時(shí)應(yīng)用。

慢性支氣管炎，肺氣腫肺心病緩解期也可用呼吸機(jī)通氣進(jìn)行治療，因緩解期時(shí)部分患者處于呼吸衰竭的臨界狀態(tài)，有些實(shí)為慢性呼吸衰竭，整日憋喘明顯，氣道阻力大，呼吸功增加，呼吸肌處于疲勞狀態(tài)，對此類病人為減輕心肺負(fù)擔(dān)，改善通氣血流比例，或配合氣管內(nèi)吸入藥物及吸氧治療，也可用機(jī)械通氣，一般用面罩或鼻罩作為接口，具有一定的靈活性。可間歇進(jìn)行。對緩解期治療和配合呼吸功能鍛煉可發(fā)揮有利作用。

肺減容手術(shù)

90年代初，歐美等發(fā)達(dá)國家開展了肺減容手術(shù)來治療肺氣腫這一頑癥，近年日本等亞洲國家也開展了此項(xiàng)手術(shù)。1998年初日本呼吸年會(huì)上，東海大學(xué)、山口大學(xué)醫(yī)學(xué)院報(bào)告成功地施行了幾十例肺減容手術(shù)，均受到良好的效果。病人的肺功能、動(dòng)脈血?dú)夂?分鐘步行距離等指標(biāo)都有好轉(zhuǎn)。

肺減容手術(shù)是將肺表面的大泡和肺氣腫嚴(yán)重部分切除，使肺容量減少 20%~30%，肺功能得到改善。這是因?yàn)椋?、肺的彈性回縮力增強(qiáng)，使細(xì)支氣管周圍組織對細(xì)支氣管牽拉力增強(qiáng)，從而使細(xì)支氣管擴(kuò)張，消除阻塞； 2、可使通氣血流比例失調(diào)情況得到改善；3、過度擴(kuò)張的胸廓縮小，從而使呼吸肌肌力恢復(fù)；4、回心血量增加，右心功能不全得到改善。

肺減容手術(shù)是使用胸腔鏡實(shí)施的，手術(shù)僅在病人胸部切3個(gè)1厘米左右的小孔，伸入攝像鏡頭，醫(yī)生在監(jiān)視器下進(jìn)行手術(shù)。此種手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，手術(shù)后恢復(fù)快，療效肯定。

肺氣腫的康復(fù)治療

慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病理改變，使呼吸系統(tǒng)力學(xué)和氣體交換機(jī)理發(fā)生障礙，從而必然導(dǎo)致病人從事日常體力活動(dòng)能力減退。氣道阻力增加和肺容量改變均增加呼吸功。肺死腔量增加需要通氣量高于正常方能維持PcO2于正常范圍，肺容量增加時(shí)則迫使患者于高肺容積狀態(tài)下進(jìn)行呼吸，諸如上述改變需要患者盡力呼吸并對呼吸肌施加額外壓力，肺功能減退的COPD患者，常會(huì)因呼吸困難而避免體力活動(dòng)。這種機(jī)體為減低氧耗所做的調(diào)節(jié)久之則必然使心血管系統(tǒng)和肢體肌肉發(fā)生不良的所謂去適應(yīng)作用。去適應(yīng)作用可使患者體力活動(dòng)能力進(jìn)一步下降。長期避免體力活動(dòng)和肢體日常活動(dòng)能力受限則會(huì)導(dǎo)致各種社會(huì)心理損害。例如，慢性支氣管炎肺氣腫患者焦慮和仰郁癥的發(fā)病率較高。

近年來，COPD患者緩解期的康復(fù)治療已引起人們高度重視，在藥物輔助下，通過運(yùn)動(dòng)和呼吸鍛煉，改善患者的呼吸功能，增進(jìn)機(jī)體的抵抗力，減少急性發(fā)作和呼吸衰竭的發(fā)作頻率，使患者帶病延年。

康復(fù)治療所涉及到的內(nèi)容較廣，正規(guī)全面的康復(fù)治療涉及到醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域�？祻�(fù)治療計(jì)劃的實(shí)施應(yīng)由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)療理療師及心理學(xué)工作者共同完成。目前，我國COPD患者的康復(fù)治療開展的不夠普遍，既使開展次項(xiàng)治療的單位，亦存在不系統(tǒng)，不完善等問題。這固然與一個(gè)地區(qū)，一個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)條件，醫(yī)療保健制度的完善與否有關(guān)，更重要的還與醫(yī)患雙方的觀念和重視程度有關(guān)。一般承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)療單位，多將治療重點(diǎn)放在慢性支氣管炎和肺氣腫的急性發(fā)作期，而往往忽視緩解期的康復(fù)治療。COPD的病程，往往可長達(dá)30 -40年，為一慢性進(jìn)行性組織破壞性疾病。緩解期常為病人所忽視。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥如急、慢性呼吸衰竭，肺心病，肺性腦病或嚴(yán)重感染，方到醫(yī)院就診。此時(shí)對多數(shù)病人來說，若想逆轉(zhuǎn)病情之發(fā)展可能為時(shí)已晚，預(yù)后很差。另外，呼吸肌疲勞在 COPD發(fā)病中及對病程的影響正日益受到重視，康復(fù)治療對呼吸肌疲勞的恢復(fù)具有重要意義。由此可見，在緩解期對COPD患者進(jìn)行康復(fù)治療，很有必要。建立專門的康復(fù)治療組織和進(jìn)行這方面的宣傳是康復(fù)治療得以成功的保證。

慢性支氣管炎急性期患者的治療目的旨在改善氣道和肺功能并防治肺功能的進(jìn)一步喪失。許多慢支和肺氣腫患者顯示出可逆性氣道阻塞，應(yīng)接受支氣管舒張劑治療。靜息或活動(dòng)后低氧血癥的患者。當(dāng)給予氧療時(shí)呼吸困難減輕且活動(dòng)耐受性得以改善。急性期慢支患者經(jīng)常治療已獲得最大緩解，但仍不能從事體力活動(dòng)者則可適宜于進(jìn)入康復(fù)治療計(jì)劃。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)對肺臟康復(fù)定義如下：肺疾病康復(fù)可視為一門醫(yī)療實(shí)踐藝術(shù)，通過精確的診斷，治療，精神安慰和宣教，制定符合每個(gè)病人具體情況的綜合鍛煉程序，以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病所引起的病理生理和心理病理狀態(tài)。在病人肺臟和全身狀況允許的條件下，以發(fā)揮病人最大的呼吸功能潛力。

慢支和肺氣腫患者的活動(dòng)能力減退或喪失各有不同的原因和表現(xiàn)。故而其加入康復(fù)治療計(jì)劃均包括亦有不同的目的。但就總體而言，大多數(shù)肺康復(fù)治療計(jì)劃的方法均包括一定形式的體力恢復(fù)訓(xùn)練，營養(yǎng)支持，社會(huì)心理評價(jià)，關(guān)于疾病及其治療的宣傳以及動(dòng)員戒煙等項(xiàng)內(nèi)容。各種康復(fù)治療措施必須能

1、通過正確的呼吸練習(xí)，建立有效呼吸；

2、進(jìn)行體力鍛煉，使其與患者日常生活的體力相適應(yīng)；

3、減輕存在的呼吸道阻塞程度；

4、防治或治療呼吸道感染；

5、祖國醫(yī)學(xué)的康復(fù)方法。

（責(zé)任編輯：雪芳）