楊毅軍，主任醫(yī)師，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院、東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授。長(zhǎng)期從事傳染病臨床診療工作，擅長(zhǎng)慢性乙肝及肝功能衰竭的治療。在應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭方面經(jīng)驗(yàn)豐富。曾參與多項(xiàng)課題研究并獲相關(guān)獎(jiǎng)項(xiàng)。

　　記者：在藥物選擇方面，個(gè)體化治療有相應(yīng)的體現(xiàn)。您對(duì)廣大乙肝患者有何建議呢?

　　專家：在選擇抗病毒治療藥物的同時(shí)應(yīng)從以下幾個(gè)方面來(lái)綜合判斷：

　　首先，要考慮到病人的病情嚴(yán)重程度、年齡、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。要從以上一些方面綜合為患者考慮如何用藥。

　　對(duì)于HBV DNA載量特別高的乙肝患者，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，臨床中建議選擇病毒抑制作用比較強(qiáng)的藥物，目前國(guó)內(nèi)上市的幾種核苷類藥物中，恩替卡韋、替比夫定是比較好的藥物。對(duì)于HBV DNA載量較低的患者，可以考慮選用抗病毒作用慢效的藥物，如阿德福韋酯。

　　一些特殊的乙肝人群，如要面臨結(jié)婚生子的年輕人群，選擇干擾素進(jìn)行抗病毒治療是比較適合的。對(duì)于中年期、乙肝病毒載量比較高的患者，我個(gè)人建議還是選擇具有“強(qiáng)效”、“快速”抗病毒特點(diǎn)的藥物來(lái)進(jìn)行抗病毒治療。

　　對(duì)于HBeAg陽(yáng)性乙肝患者要考慮選用HBeAg轉(zhuǎn)換率比較高的藥物來(lái)進(jìn)行治療。在快速病毒抑制類的藥物中，替比夫定HBeAg轉(zhuǎn)換率相對(duì)比較高，更適用于HBeAg陽(yáng)性的乙肝患者。核苷類藥物對(duì)于慢性乙型肝炎、肝硬化患者及其他肝炎引起的相關(guān)疾病治療時(shí)應(yīng)用更為廣泛。

　　記者：目前廣大乙肝患者及家屬，迫切需要了解關(guān)于乙肝治療的時(shí)機(jī)問(wèn)題。請(qǐng)問(wèn)楊教授，乙肝治療得最佳時(shí)機(jī)應(yīng)如何把握呢?

　　專家：在把握治療時(shí)機(jī)的問(wèn)題上，我建議大家首先應(yīng)對(duì)乙肝發(fā)病的機(jī)制有基礎(chǔ)的了解。

　　乙肝發(fā)病主要是病毒復(fù)制而引起機(jī)體免疫功能異常，免疫清除傷及肝細(xì)胞，進(jìn)而出現(xiàn)肝功能的異常。如此致使乙肝患者出現(xiàn)一些臨床癥狀，如休息后不易緩解的疲乏無(wú)力、食欲減退、厭油等等，部分病人也可能出現(xiàn)皮膚黃染等黃疸癥狀。此時(shí)就醫(yī)并做相關(guān)體格檢查，可發(fā)現(xiàn)面色灰暗、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張等特征。若癥狀或自覺體征明顯，建議大家近期做肝功能等生化檢查，若肝功能異常明顯，建議大家去正規(guī)的醫(yī)院找�？漆t(yī)生就診，以免延誤病情。

　　目前我國(guó)已經(jīng)頒布了《慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡(jiǎn)稱“《指南》”)，對(duì)疾病相關(guān)的預(yù)防、治療等給出了權(quán)威的參考建議，大家也可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等各種渠道搜索查看�！吨改稀分刑岬揭腋沃委煹淖罱K目標(biāo)就是要最大限度得抑制或清除乙肝病毒，以避免肝炎向肝硬化或肝癌方向發(fā)展。因此，乙肝防治主要手段就是抑制乙肝病毒的復(fù)制，而抗病毒治療是目前臨床觀察證明能夠明顯抑制病毒復(fù)制的治療方法之一。

　　如果肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)兩倍正常值，且HBV DNA檢查超過(guò)一定水平，說(shuō)明機(jī)體免疫清除已經(jīng)開始，此時(shí)開始抗病毒治療效果往往更為理想。

　　記者：網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示，部分慢性乙肝患者認(rèn)為治療到肝功能恢復(fù)正常就可以考慮停止抗病毒治療了。請(qǐng)問(wèn)楊教授，這樣抗病毒治療方法是否合理呢?

　　專家：這是臨床常見的誤區(qū)之一。乙型肝炎最根本的病因是由于乙肝病毒DNA復(fù)制導(dǎo)致肝功能異常。如果病毒受到了抑制，一般肝功能轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)會(huì)逐漸緩和;而轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，并不代表病毒復(fù)制也受到了明顯抑制。

　　無(wú)論是從美國(guó)、歐洲肝病年會(huì)，還是亞太地區(qū)和我國(guó)肝病防治指南都是將抗病毒治療放在首位的。如果乙肝病毒載量控制在檢測(cè)水平之下，或者病毒復(fù)制得到了明顯得控制，那么免疫損傷就會(huì)相應(yīng)的減輕，而肝細(xì)胞的炎癥就會(huì)緩解。

　　乙肝抗病毒治療也有相應(yīng)的目標(biāo)，就是最大限度的抑制乙肝病毒的復(fù)制，或者是清除乙肝病毒。在醫(yī)學(xué)界目前無(wú)法清楚乙肝病毒已經(jīng)是公認(rèn)的，故最大程度的抑制就是乙肝抗病毒治療的最大目標(biāo)。

　　記者：乙肝抗病毒治療一般需要維持多久呢?

　　專家：抗病毒治療療程對(duì)于不同人群要分類討論。目前慢性乙肝主要分為HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性兩大類。但是要提醒的是治愈的標(biāo)志是表面抗體的出現(xiàn)，而這樣的治療“終點(diǎn)”是很難達(dá)到的。對(duì)于不能長(zhǎng)期堅(jiān)持抗病毒治療的患者，也可以考慮在達(dá)到以下治療停藥指標(biāo)時(shí)考慮停止抗病毒治療。

　　若是“大三陽(yáng)”人群，也就是HBeAg陽(yáng)性人群，如果DNA也是陽(yáng)性，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常明顯，那么就要考慮抗病毒治療。一般HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝患者，治療要達(dá)到：

　　a) 乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰;

　　b) 達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換;

　　臨床中主要是依據(jù)以上兩項(xiàng)指標(biāo)判斷HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝的治療終點(diǎn)。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者，如果持續(xù)一年HBV DNA陰性，HBeAg陽(yáng)性轉(zhuǎn)為HBeAb陽(yáng)性，說(shuō)明病毒復(fù)制受到了明顯的抑制，此檢查結(jié)果在間隔半年的定期檢查中持續(xù)維持，即可以考慮停止抗病毒治療。

　　若是“小三陽(yáng)”——HBeAg陰性乙肝患者，停藥比較困難。如果肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常明顯，HBV DNA陽(yáng)性，應(yīng)盡快開始抗病毒治療。治療療程中若實(shí)現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰，肝功能等生化檢查復(fù)常，患者無(wú)明顯自覺癥狀，并在一年半左右的隨訪中仍然很理想，也可以考慮停藥。由此可見，抗病毒治療并不是“無(wú)底洞”，但至少應(yīng)維持兩年以上。

　　停藥后部分乙肝患者可能出現(xiàn)停藥性的肝炎，有甚者會(huì)威脅生命，所以建議大家在符合停藥指標(biāo)后考慮在�？漆t(yī)生指導(dǎo)下停藥，并且在停藥后的6個(gè)月內(nèi)密切監(jiān)測(cè)HBV DNA及生化學(xué)檢查，HBeAg陰性的慢性乙肝患者停藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。

　　對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化的患者，建議考慮終身抗病毒治療。對(duì)于特殊的乙肝患者，如有腫瘤史、需要應(yīng)用免疫抑制劑的自身免疫性疾病人群，要考慮在抗腫瘤、免疫抑制的同時(shí)進(jìn)行同步的抗病毒治療�？共《局委熤饕�選擇核苷類藥物。這些“特殊”病人的療程，要根據(jù)基礎(chǔ)疾病和乙肝的病情情況制定相應(yīng)的、個(gè)體化的治療策略，而不能用經(jīng)典的“規(guī)則”來(lái)套用治療方案的。

　　記者：目前人工肝的應(yīng)用趨于廣泛，而南京第二醫(yī)院也較早就開展了這方面的研究。請(qǐng)楊教授為大家簡(jiǎn)單介紹一下人工肝治療。

　　專家：人工肝治療是鑒于人工腎治療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，主要用于血液凈化。人工肝在治療肝衰竭方面是不可或缺的手段，在肝移植前是一個(gè)非常好的“橋梁”。

　　由于慢性乙型肝炎等其他肝病導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死，殘存有活性的肝細(xì)胞無(wú)法在短期內(nèi)將其代謝，出現(xiàn)毒素積聚，此時(shí)適宜開展人工肝治療。通過(guò)人工肝的血液凈化作用，清除血清中的大分子、中分子、小分子毒素，來(lái)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，延緩病情的發(fā)展。同時(shí)，人工肝治療也用于為肝移植手術(shù)創(chuàng)造理想的術(shù)前條件。

　　人工肝在國(guó)內(nèi)的開展，僅僅有十余年的時(shí)間，但是隨著在臨床中的普遍應(yīng)用，人工肝在肝功能衰竭的救治應(yīng)用逐漸得到臨床醫(yī)生的認(rèn)同。出現(xiàn)肝功能衰竭的患者，通過(guò)人工肝治療，肝細(xì)胞再生，肝臟炎癥得到遏制，病情可以出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。同時(shí)，我們也清醒的認(rèn)識(shí)到，人工肝只是一個(gè)“橋梁”，并不是萬(wàn)能的治療方案。部分患者通過(guò)人工肝和其他內(nèi)科治療，肝臟細(xì)胞無(wú)法再生，此時(shí)的“橋梁”作用就體現(xiàn)在肝功能暫時(shí)替代，為肝臟移植創(chuàng)造理想的條件。

　　南京第二醫(yī)院人工肝開展比較早，并且積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)應(yīng)用人工肝治療，使得肝功能衰竭的死亡率由原來(lái)的80%以上，控制在43%左右。截至目前，南京第二醫(yī)院已成功應(yīng)用人工肝治療為數(shù)幾十例肝重癥患者順利“過(guò)渡”至肝臟移植期。

　　記者：人工肝治療肝功能衰竭是重要方法之一，請(qǐng)問(wèn)楊教授簡(jiǎn)為我們單介紹一下“肝功能衰竭”。

　　專家：肝功能衰竭可由多種原因引起，在我國(guó)，乙肝的治療對(duì)于肝硬化、肝衰竭及肝癌的防治有很重要的意義。中國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)域，我國(guó)肝衰竭多見于乙肝患者，大概占到70%左右。在出現(xiàn)肝硬化、肝衰竭及肝癌前，一定要針對(duì)病因進(jìn)行治療，對(duì)于乙肝患者也就是提倡在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)考慮積極的抗病毒治療。

　　國(guó)內(nèi)將肝功能衰竭分為急性、亞急性、慢性等類型。急性肝衰竭多見于病毒性肝炎，我國(guó)以乙肝為主;慢性肝功能衰竭多由肝硬化引起。部分患者是在乙肝病毒高載量時(shí)，機(jī)體發(fā)生較強(qiáng)的免疫清除反應(yīng)，過(guò)度的免疫清除容易引起急性肝功能衰竭。急性肝衰竭可以不進(jìn)行抗病毒治療，而由乙肝病毒高水平復(fù)制而導(dǎo)致的肝硬化應(yīng)考慮同時(shí)開展抗病毒治療。另外近些年，由于保健品的濫用及不正確的生活方式，使藥物性肝衰竭，酒精性肝損傷引起的肝衰竭及化學(xué)毒物引起的中毒性肝衰竭也頻頻發(fā)生。

　　只有通過(guò)正規(guī)系統(tǒng)的抗病毒治療，才可以有效的避免肝硬化、肝衰竭及肝癌的發(fā)生，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。

　　記者：在符合抗病毒治療的適應(yīng)癥后很多患者都面臨初始抗病毒治療，初始治療患者與既往抗病毒治療患者在治療中有何區(qū)別?在藥物選擇上應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

　　專家：初治患者與非初治患者的區(qū)別就在于用藥選擇上是否有限制。對(duì)于初始抗病毒治療的患者，應(yīng)盡量選擇“強(qiáng)效”、“快速”、e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率比較高的藥物。盡量在治療初期將乙肝病毒抑制到檢測(cè)水平以下，盡早發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

　　目前國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)用于乙肝抗病毒治療的藥物如替比夫定、恩替卡韋都是比較理想的抗病毒藥物。近期諾華公司在韓國(guó)的頭對(duì)頭實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明，替比夫定和恩替卡韋在病毒抑制的“效”與“速”方面不分伯仲。但在HBeAg轉(zhuǎn)換方面，替比夫定比恩替卡韋具有明顯突出的優(yōu)勢(shì)。 “大三陽(yáng)”慢性乙肝患者在沒有相對(duì)禁忌癥的情況下，首選替比夫定是比較合適的。

　　乙肝并不是不能戰(zhàn)勝的，發(fā)現(xiàn)感染乙肝后不要灰心喪氣，即使出現(xiàn)病情及時(shí)科學(xué)的治療也可以控制在理想狀態(tài)。對(duì)于肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于兩倍以上，病毒復(fù)制水平較高，或合并有肝硬化的乙肝患者，應(yīng)首先考慮選擇“強(qiáng)效”、“快速”的抗病毒藥物將乙肝病毒抑制到檢測(cè)不到水平。廣大乙肝患者莫要聽信不正規(guī)途徑的醫(yī)藥宣傳，服用未經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證或未經(jīng)過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的藥物，以免加重病情。同時(shí)，我也呼吁醫(yī)療市場(chǎng)正確宣傳乙肝防治工作，規(guī)范治療，為降低我國(guó)乙型肝炎的流行及發(fā)病趨勢(shì)共同努力。

　　記者：乙肝抗病毒治療講求系統(tǒng)、規(guī)范，這些都體現(xiàn)在哪些方面呢?

　　專家：首先，建議大家去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，并在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。尋求江湖郎中，偏聽偏信治療乙肝是很危險(xiǎn)的，且最終的治療費(fèi)用未必低于正規(guī)治療的費(fèi)用，反而大部分誤診誤治的乙肝患者在“山窮水盡”之后才真正醒悟。

　　第二，治療時(shí)機(jī)要把握恰當(dāng)。乙肝治療，尤其是抗病毒治療，應(yīng)“初治適時(shí)，停藥謹(jǐn)慎”。即在機(jī)體進(jìn)入免疫清除期時(shí)，給予恰當(dāng)?shù)目共《局委�，初始時(shí)一定要把握好治療時(shí)機(jī)，選擇理想的抗病毒藥物對(duì)遠(yuǎn)期療效與療程有明顯的影響。

　　第三，規(guī)律及時(shí)的隨訪觀察。在乙肝抗病毒治療之中，一定要定期按時(shí)的進(jìn)行復(fù)查復(fù)檢，以免在抗病毒治療期間發(fā)生病毒耐藥或不良反應(yīng)。

　　第四，不能擅自停藥。在傳染科的臨床工作中曾遇到因擅自停藥而發(fā)生停藥性肝炎，甚至威脅到生命，這一點(diǎn)需要引起廣大乙肝患者的重視。乙肝作為常見的慢性病，治療療程是相對(duì)比較長(zhǎng)的，如果在治療時(shí)達(dá)到了停藥時(shí)，一定要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下停藥。

　　第五，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高依從性。任何疾病的治療都需要醫(yī)患雙方共同努力，尤其在初診初治時(shí)應(yīng)與臨床醫(yī)生詳細(xì)溝通。醫(yī)生應(yīng)詳盡的詢問(wèn)既往史、個(gè)人史、家族史信息，并告知疾病防治的相關(guān)常識(shí)及治療過(guò)程中需注意的問(wèn)題;而乙肝患者則應(yīng)盡量配合醫(yī)生，有相關(guān)的疑問(wèn)要當(dāng)面交流。

　　在治療過(guò)程中乙肝患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑規(guī)律服藥、復(fù)診，盡量避免“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”式的擅自停藥或換藥。

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