福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（350005）　邱芳芳　綜述

　　福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科（350005）　徐國興　林發(fā)森　審校

　　共同性斜視是指那種眼球運動無障礙、斜視角度不因注視方向不同而改變的顯性斜視，其發(fā)病率高，危害性大，不僅有礙于外觀，給病人心理上造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，而且嚴(yán)重影響雙眼視覺的形成和發(fā)育，斜眼往往形成弱視，有的終身不能恢復(fù)正常視力，不能適應(yīng)現(xiàn)代科技發(fā)展對雙眼視的嚴(yán)格要求。隨著現(xiàn)代電生理學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、電鏡技術(shù)的快速發(fā)展，斜視病理解剖學(xué)的研究取得了很大進(jìn)展，使人們對斜視形成機制有了更進(jìn)一步認(rèn)識，并能用之指導(dǎo)斜視治療時機及治療方案的選擇，現(xiàn)就近年來共同性斜視病理解剖學(xué)研究方面的進(jìn)展綜述如下。

　　1　共同性斜視眼外肌病理與超微結(jié)構(gòu)改變

　　正常眼肌由橫紋肌纖維構(gòu)成，含有大量的肌原纖維和肌管系統(tǒng)，而且它們的排列是極規(guī)則和有序的，相鄰的肌原纖維整齊地平行排列［1］，各肌原纖維之間有大量的肌管結(jié)構(gòu)和線粒體分布和肌細(xì)胞核，每條肌原纖維沿長軸顯現(xiàn)有規(guī)則的明暗交替的明帶和暗帶，暗帶中央為相對透亮的H帶，其長度隨肌肉所處狀態(tài)而變化，明帶中央有一條橫向的暗線，稱為Z線，肌原纖維上位于相鄰的兩條Z線之間的部分（即肌小節(jié)）是肌細(xì)胞進(jìn)行收縮和舒張的最基本的功能單位［2］。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為共同性斜視的眼肌無器質(zhì)性病變。但1997年張繁友等［3］研究發(fā)現(xiàn)共同性斜視患者斜視弱側(cè)眼肌有明顯的病理性改變。對20例共同性內(nèi)外斜視強弱側(cè)眼外肌進(jìn)行光鏡及電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)斜視組弱側(cè)肌細(xì)胞減少，肌絲破壞，間質(zhì)成分增多，神經(jīng)纖維減少，細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)變性，可見不正常的線粒體、糖元和脂滴，而斜視強側(cè)眼外肌沒有明顯的改變。且在不同年齡組，斜視弱側(cè)眼外肌的改變，有隨病程延長、年齡增加而加重的趨勢，但作者提出不明確這些改變在斜視發(fā)病機制中有何意義。國外學(xué)者［4］用光學(xué)顯微鏡觀察131條不同斜視度及發(fā)病階段的共同性斜視患者的直�。ㄖ饕獮橥庵奔。�，發(fā)現(xiàn)91條直肌發(fā)生以纖維萎縮為主的病理性改變，且直肌組織病理性改變與斜視程度相關(guān)，因而認(rèn)為共同性斜視大部分患者眼外肌發(fā)生病理形態(tài)學(xué)改變，眼外肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變會影響斜視角度及手術(shù)效果。陳麗英、徐國興等［5］應(yīng)用Hu-12A電子顯微鏡對6例共同性外斜視的眼肌進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)內(nèi)直肌纖維普遍變性，肌原纖維密集，Z帶不清，肌原纖維排列方向紊亂，線粒體多，嵴密，肌質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，個別肌纖維質(zhì)膜破損，有的有髓神經(jīng)髓鞘層次不清，軸突旁水腫，外直肌部分纖維化。認(rèn)為內(nèi)直肌在超微結(jié)構(gòu)上不同程度的退化變性及部分外直肌纖維化的病理改變是產(chǎn)生外斜視的主要原因。

　　共同性斜視的發(fā)病原因較為復(fù)雜，一般認(rèn)為可能與輻?和分開興奮不平衡有關(guān)［6］，還可能與遺傳因素、解剖因素等有相當(dāng)?shù)穆?lián)系。目前的研究均表明斜視眼弱側(cè)眼肌確實發(fā)生了病理學(xué)改變，由于眼肌運動不僅取決于眼肌內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)正常及神經(jīng)支配的共同完成，同時維持眼平衡及保持眼球正常位置也依靠正常眼肌纖維本身的肌張力和緊張度。病人肌纖維呈萎縮性改變，不能接受中樞的神經(jīng)沖動刺激使眼肌的興奮松弛，調(diào)整受到破壞，不能維持眼球的正常位置及建立雙眼視覺。這種肌纖維超微結(jié)構(gòu)的改變與斜視時間長、矯治時間有較大的關(guān)系。斜視存在日久，外斜者內(nèi)直肌長期無興奮，無輻?狀態(tài)，內(nèi)斜者外直肌處于松弛狀態(tài)，久而久之，拮抗肌攣縮，協(xié)同肌及配偶肌也出現(xiàn)一系列改變，開始從功能上的變化發(fā)展到器質(zhì)性改變。這與眼肌超微結(jié)構(gòu)顯示的膠原纖維增生、肌纖維變性相符合，與臨床上斜視患者隨時間增加表現(xiàn)為斜視度增大、視功能及眼球運動障礙、眼疲勞等表現(xiàn)相一致。因此，我們認(rèn)為兒童時期發(fā)生斜視應(yīng)早期治療，并積極倡導(dǎo)手術(shù)矯正眼位，因其本身就是促進(jìn)恢復(fù)雙眼視的一個有力手段，以避免發(fā)生眼肌組織學(xué)上的損害及影響視功能的發(fā)育和發(fā)展，增加視功能治愈的機會。

　　2　共同性斜視眼外肌支配神經(jīng)的病變

　　Corsi［7］對先天性斜視患者的眼外肌鞏膜肌腱連接處的本體感受器形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行觀察，在光鏡及電鏡下均發(fā)現(xiàn)本體感受器發(fā)生了明顯變化，外形變小，內(nèi)部被囊膜分隔成不規(guī)則的形似腔隙的結(jié)構(gòu)，電鏡下可區(qū)分出三種類型的感受器：（1）具有正常結(jié)構(gòu)和神經(jīng)成分、但神經(jīng)末梢及與其表面雪旺氏細(xì)胞關(guān)系發(fā)生改變的感受器;（2）具有正常結(jié)構(gòu)但完全缺乏神經(jīng)成分的感受器;（3）正常結(jié)構(gòu)完全破壞的感受器。故提出斜視患者眼外肌感受器的信息的接受與傳導(dǎo)異常的觀點，認(rèn)為眼外肌本身感受器的異常在先天性斜視發(fā)病機制中起重要作用。Domenici-Lombardo等［8］提出斜視最重要的功能變化與鞏膜肌腱接頭處的病變有關(guān)的觀點。對先天性斜視患者的斜視肌體及肌腱連接處的眼外肌神經(jīng)纖維和神經(jīng)末端進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)觀察，并與未發(fā)生眼球運動系統(tǒng)紊亂的對照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肌腱連接處肌纖維損害較重，肌體中肌纖維損害較輕微，在各處只發(fā)現(xiàn)一小部分的肌纖維受損，損害涉及到收縮結(jié)構(gòu)和線粒體。并發(fā)現(xiàn)正常的肌纖維是由正常的運動神經(jīng)及幾乎無改變的感受器所支配，損害輕微的肌纖維由正常的運動神經(jīng)末梢及嚴(yán)重受損的本體感受器支配，而損害最重的肌纖維沒有受到任何神經(jīng)支配。

　　3　共同性斜視眼外肌止端位置的變化

　　臨床上通常沿用的眼外肌止端的正常值為Fuchs（1884年）從31例尸體眼測得的數(shù)據(jù)，即內(nèi)直肌止端位于角膜緣后5.5mm，下直肌止端距角膜緣后6.5mm，外直肌止端距角膜緣后6.9mm，上直肌止端距角膜緣后7.7mm。De-Gottrau等［9］測量25例正常成年人新鮮尸體眼球直肌止端到角膜緣的距離，內(nèi)直肌止端距角膜緣距離為6.2±0.6mm，下直肌為7.0±0.6mm，外直肌為7.7±0.7mm，上直肌為8.5±0.7mm，存在個體差異。認(rèn)為眼外肌止端位置的改變可能為發(fā)生斜視的解剖學(xué)上的相關(guān)因素。申長禮等［10］研究發(fā)現(xiàn)共同性斜視患者直肌止端位置發(fā)生變化，認(rèn)為眼外肌止端位置對斜視的發(fā)病有一定的關(guān)系。測量共同性斜視患者114例，230條內(nèi)、外直肌止端位置。內(nèi)、外直肌止端距角膜緣分別為5.34mm和6.48mm，比Fuchs數(shù)據(jù)要小，且內(nèi)斜視內(nèi)直肌止端（5.21mm）比外斜視內(nèi)直肌止端（5.5mm）更接近于角膜緣（P《0.05）。外斜視外直肌止端（6.5mm）比內(nèi)斜視外直肌止端（6.80mm）更接近角膜緣，而且內(nèi)斜度數(shù)愈大，內(nèi)直肌止端愈靠近角膜緣（5.02mm），外斜度數(shù)愈大，內(nèi)直肌止端愈遠(yuǎn)離角膜緣（5.8mm）。鄭紹斌等［11］研究證實，共同性斜視眼外肌止端位置發(fā)生改變，也認(rèn)為眼外肌止端的位置與斜視的發(fā)生有關(guān)。對97例大角度共同性斜視進(jìn)行內(nèi)外直肌止端位置的測量，內(nèi)直肌和外直肌止端至角膜緣的平均距離為4.40mm和6.59mm。內(nèi)斜患者內(nèi)直肌止端較靠近角膜緣（4.12mm），而外斜視內(nèi)直肌止端距離角膜緣較遠(yuǎn)（5.23mm），外斜視者外直肌止端較靠近角膜緣（6.36mm），而內(nèi)斜視外直肌止端（6.63mm）較遠(yuǎn)離角膜緣。

　　因此，許多學(xué)者認(rèn)為眼外肌止端位置的改變可能參與共同性斜視的發(fā)生，內(nèi)斜視者內(nèi)直肌止端較靠近角膜緣而外直肌止端距角膜緣較遠(yuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)力較強易產(chǎn)生內(nèi)斜視，而外斜者相反。由于眼外肌止端不同，同樣的手術(shù)矯正量效果會有較大差異。所以Burtoh提出，眼外肌后徒應(yīng)從角膜緣附著點開始測量，以避免因直肌止端位置不同而帶來誤差［12］。

　　4　共同性斜視Tenon?s囊的病理性變化

　　眼球筋膜從硬腦膜延續(xù)而來，為一層很薄的纖維組織膜。前方起自角膜緣，后方止于視神經(jīng)周圍，包繞整個眼球鞏膜表面，支撐和固定眼球，并與眼外肌的功能和眼球運動密切相關(guān)。1992年，Shauly等［13］對10個嬰兒型內(nèi)斜視及7個非斜視病人的Tenon?s囊的超微結(jié)構(gòu)在電鏡下進(jìn)行比較，觀察到Tenon?s囊由不規(guī)則排列的膠原纖維束組成，形成三維立體空間網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，能對應(yīng)力產(chǎn)生抵抗，而在成像分析儀下觀察到膠原纖維橫斷面在兩組患者均呈圓形，但在斜視組膠原纖維較粗，平均直徑為101±5nm，而對照組為86±5nm。且斜視組膠原纖維的大小具有明顯的異質(zhì)性，內(nèi)斜視組每單位面積的膠原纖維的平均數(shù)量（98±13根/106nm2）明顯多于對照組（73±5根/106nm2）。認(rèn)為這些膠原纖維的超微結(jié)構(gòu)改變可能為眼位長久持續(xù)的偏移，應(yīng)力誘導(dǎo)的繼發(fā)性改變，其密度增大可能會引起Tenon?s囊彈性的下降。

　　5　共同性斜視的眼底病理性改變

　　Eustis等［14］在給14個嬰兒型內(nèi)斜視的患者行雙內(nèi)直肌后徒術(shù)時，給其中27只眼進(jìn)行眼底攝影，并按眼底是否存在旋轉(zhuǎn)進(jìn)行分類，隨訪10個月到6年，發(fā)現(xiàn)其中15只眼的斜眼作用過度，其中6只眼在臨床上發(fā)現(xiàn)其斜肌功能異常之前的嬰兒期就證實有眼底旋轉(zhuǎn)，認(rèn)為存在異常眼底旋轉(zhuǎn)的患者最終會發(fā)育成明顯斜肌功能紊亂的嬰兒型內(nèi)斜視。

　　6　共同性斜視視路的病理學(xué)改變

　　視路即視覺信息從光感受器開始到大腦枕葉視中樞的傳導(dǎo)徑路，通常指從視神經(jīng)開始、經(jīng)視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射到枕葉視中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)路徑。神經(jīng)纖維在視交叉處分為兩組，來自兩眼視網(wǎng)膜的鼻側(cè)纖維交叉至對側(cè)，來自顳側(cè)的纖維不交叉。目前報道過有病理學(xué)改變的主要有外側(cè)膝狀體及視中樞。

　　6.1　外側(cè)膝狀體神經(jīng)細(xì)胞大小的改變：外側(cè)膝狀體為視分析器的第一級視中樞，由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)出的神經(jīng)纖維至此與外側(cè)膝狀體的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞形成突觸，換元后再進(jìn)入視放射。Garraghty等［15］手術(shù)將貓制成內(nèi)斜視并在視交叉處縱向橫斷，得到兩個完整的A1板層，這樣一板層接受來自斜眼的傳入神經(jīng)，另一板層僅接受非施術(shù)眼的傳入神經(jīng)，使視網(wǎng)膜的干擾作用降至最小。測量外側(cè)膝狀體遠(yuǎn)端細(xì)胞的大小，發(fā)現(xiàn)接受斜眼神經(jīng)支配的A1板層的神經(jīng)元比對側(cè)A1板層的細(xì)胞平均小10%～15%，提示外側(cè)膝狀體中接受斜眼傳入神經(jīng)信息的神經(jīng)元發(fā)生了萎縮性變化。

　　6.2　視皮質(zhì)區(qū)的病理變化：視皮質(zhì)位于大腦枕葉皮質(zhì)相當(dāng)于Brodmann分區(qū)的17、18、19區(qū)，每側(cè)與雙眼同側(cè)一半的視網(wǎng)膜相關(guān)聯(lián)，為人類視覺的最高中樞。Tychsen等［16］測驗2只嬰兒型內(nèi)斜視猴（在嬰兒早期自發(fā)內(nèi)斜視、視敏度正常、眼球運動無缺陷）的V1視皮質(zhì)區(qū)的雙眼視覺聯(lián)系和代謝活動。向V1視皮質(zhì)區(qū)優(yōu)勢柱注入神經(jīng)元示蹤物生物素酰基化-葡聚糖胺后，顯示出雙眼優(yōu)勢柱缺乏聯(lián)系。用代謝性標(biāo)記物細(xì)胞色素氧化酶染色相鄰的雙眼優(yōu)勢柱，顯示出與眼間抑制一致的不相等的代謝活動，認(rèn)為嬰兒型內(nèi)斜視存在與雙眼視覺行為異常有關(guān)的視皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的異常。1996年Tychsen等［17］又對嬰兒型內(nèi)斜視功能缺陷的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)進(jìn)行研究，仍向在嬰兒期早期即已發(fā)病的內(nèi)斜視成年猴的V1區(qū)的視優(yōu)勢柱注入神經(jīng)元示蹤物及被標(biāo)記過的細(xì)胞色素氧化酶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)斜視猴雙眼亮度VEP顯著的缺陷及動態(tài)VEP上特異的近注視性偏位。雙眼視優(yōu)勢柱間水平性聯(lián)系較正常猴平均減少50%～60%，代謝活動能力也不相等，認(rèn)為V1視皮質(zhì)較高層次的聯(lián)系發(fā)育不良與雙眼動態(tài)VEP相關(guān)。不等的代謝活動能力提示眼間抑制，進(jìn)一步證實嬰兒型內(nèi)斜視大腦皮質(zhì)發(fā)育不良。Crawford等［18］給幼猴配戴棱鏡造成眼位分離模擬共同性斜視，發(fā)現(xiàn)在3周內(nèi)V1視皮質(zhì)內(nèi)雙眼性的神經(jīng)元的數(shù)量減少一半，且在隨后5年內(nèi)在沒有限制其雙眼視覺經(jīng)歷的情況下細(xì)胞數(shù)量仍不能恢復(fù)，并顯示出立體盲的特性。對V1和V2視皮質(zhì)的電生理分析顯示雙眼性神經(jīng)元的數(shù)量顯著減少，認(rèn)為這足以解釋許多雙眼視功能的缺陷。1997年Smith等［19］通過給幼羅猴配戴棱鏡（使之產(chǎn)生混淆視和復(fù)視）將其制成斜視，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在早期這些幼羅猴即雙眼視缺陷，到成年后，應(yīng)用微電級研究V1神經(jīng)元對漂移正弦波同時刺激雙眼的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)出雙眼間壓抑。認(rèn)為觀察到的雙眼視的缺陷反映的是單眼性接受野的空間不精確性和/或一眼的功能性輸入的減少，而不是雙眼間相互作用的異常，斜視猴壓抑的優(yōu)勢提示壓抑性聯(lián)系對復(fù)視和混淆視較興奮性聯(lián)系更不敏感。

　　7　結(jié)語

　　共同性斜視的病理解剖學(xué)方面的研究成果表明病理學(xué)改變可能涉及到眼外肌、視路、視中樞、神經(jīng)支配等多個部位，發(fā)病機制復(fù)雜，要比較系統(tǒng)地闡明斜視的病理學(xué)改變，揭示其發(fā)病機制是一項長期艱苦的工作，但隨著細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)及細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)等其它相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，為斜視病理解剖學(xué)方面的研究提供先進(jìn)的輔助手段，對這方面的研究必然越來越深入，將更好地為臨床對斜視的診斷、治療方案的選擇提供依據(jù)。

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（責(zé)任編輯：實習(xí)莊雙玉）