一、經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術

　　1、選擇體位、做出切口

　　選擇右側臥位，左胸后外側切口，切除第6肋，可同時切斷第5肋后段，經(jīng)肋床進胸。

　　2、探查腫瘤

　　將肺向前內(nèi)方牽引，顯露后縱隔，仔細探查腫瘤的大小、活動度、與周圍器官的關系以及局部淋巴結轉移。如腫瘤已侵入肺門器官或主動脈，或有較廣泛的淋巴結轉移，已不宜切除。如腫瘤有一定活動度，并無上述征象，則縱行剪開縱隔胸膜，分開下肺韌帶（圖1），伸手指入縱隔切口內(nèi)至腫瘤旁試將它挑起；如腫塊隨指頭活動，并可在肺門與主動脈及脊柱之間滑動，表示腫瘤尚未外侵，即可切除（圖2）；如活動度不很明顯，可用手指在縱隔內(nèi)、外探查其與周圍器官的關系，如仍可捫出一些間隙，表示切除尚有可能。初步認為有切除之可能后，用手指在腫瘤部位之下圍繞食管行探查性分離，并將食管鉤出，繞以細軟膠管（最好不用布帶）作牽引（圖3）。通常需從膈肌上，將來自主動脈的食管分支分別分離、結扎后切斷1～2支，使腫瘤部分分離，便于探查，進一步明確情況（圖4）。這種分離應適可而止。如一開始就全部分離腫瘤，則可能在切開膈肌后發(fā)現(xiàn)腹腔已有廣泛轉移，表明切除腫瘤已無濟于事，但腫瘤已全部分離，食管的血運已斷，只得被迫進行無效的切除手術。

　　3、切開膈肌

　　在肝、脾部位之間用兩把組織鉗提起膈肌，在兩鉗間剪開，然后沿放射形方向延長，前端直至近肋弓，后端指向食管裂孔。為了減少出血和避免損傷膈下臟器，剪開時要用手指在膈下引導并向上抬起，邊剪邊止血。在近裂孔處，有膈下動脈分支，應逐一用粗絲線作8字形縫扎。切口兩旁各留幾針縫線作為牽引（圖5）。隨后伸手入腹腔，探查胃底部、胃大彎和小彎、肝臟、脾門、胃左動脈和腹主動脈周圍、大網(wǎng)膜、腸系膜及盆腔有無淋巴結轉移或腫瘤移植。如經(jīng)胸、腹探查明確可以切除或作姑息手術，即可擴大膈肌切口，切開食管裂孔。

　　4、分離食管

　　（1）分離范圍：由下而上逐漸分離食管至腫瘤上方。腫瘤以下的全部食管和腫瘤上緣以上至少5cm長一段食管，應分離、切除。左肺下韌帶、肺門部和食管旁組織內(nèi)可見的淋巴結，需隨同食管一并切除。

　�。�2）分離腫瘤：來自降主動脈及支氣管動脈的食管動脈分支，需在兩把止血鉗或兩端結扎線之間一一切斷。隨后繼續(xù)分離食管腫瘤周圍的纖維組織（圖6），使腫瘤部位完全游離。

　�。�3）避免損傷右側胸膜：分離腫瘤時，應避免損傷右側胸膜。如不慎撕破右側胸膜，應及時縫合。但如果腫瘤已侵及右胸膜或右肺淺層而需部分切除時，則右胸膜不必縫合，可及時加強呼吸控制，并用紗布暫塞裂孔，以防血液大量吸入對側胸腔。如右側沒有腫瘤，但胸膜破口較大而難縫合，也可暫用紗布填塞，手術結束時取出紗布任其敞開，作雙側胸腔引流或僅引流左胸。

　�。�4）處理胸導管：胸導管位于食管左后、主動脈弓以下，介于降主動脈與奇靜脈之間，如與腫瘤粘連，應與食管一并切除，將其兩端各用粗絲線雙重結扎。如手術不慎損傷胸導管，也需牢靠結扎，以免不斷漏出乳糜而威脅生命。

　�。�5）分離主動脈弓后方的食管：分離時，可先使肺萎縮，向前下方牽引以顯露胸腔頂部。將食管下段輕緩下拉，可見到主動脈弓上部的食管在鎖骨下動脈左后方胸膜外移動。沿左鎖骨下動脈的左緣，由下而上切開縱隔胸膜直達胸頂。隨后用手指分離主動脈弓上方的食管，繞上細軟膠管作為牽引。在主動脈弓之上，胸導管由側面向前跨過食管進入頸部，分離時應注意避免損傷（圖7）。然后，用右食指從主動脈弓之上向下，左示指從主動脈弓之下向上，在主動脈弓向方輕緩地鈍性分離食管（圖8）。在主動脈弓后方分離時，必須緊靠食管壁進行，以免損傷位于深部的胸導管和喉返神經(jīng)等。如腫瘤位于主動脈弓后方，分離有困難時，可切開主動脈外后側胸膜，結扎、切斷1～2支肋間血管，將主動脈弓向前牽引，即可顯露弓后部食管，便于分離。

　　5、分離胃部

　　助手用手將胃提起，但不可用力牽拉及壓捏，更不宜用止血鉗夾胃壁，以免損傷血運而可能導致胃組織壞死、穿孔。

　�。�1）分離大網(wǎng)膜：在胃網(wǎng)膜動脈的血管弓一面，分離胃結腸韌帶。在兩鉗之間剪斷各網(wǎng)膜支及胃網(wǎng)膜左動脈，并逐一結扎或縫扎。然后，繼續(xù)向上分離胃脾韌帶，切斷、結扎各支胃短動脈（圖9）。有時胃脾韌帶較短，分離時要注意避免血管撕裂或損傷脾門；萬一損傷脾門或脾臟時，應盡量修補止血，如有困難亦可將脾切除。分離時，切勿損傷胃大彎的血管弓，因胃底部無其他血管供應）。

　�。�2）分離小網(wǎng)膜：隨后，用右手指從已經(jīng)分離的胃大彎伸進胃后壁，在胃左動脈遠側將胃肝韌帶的無血管區(qū)鈍性穿破一孔，以后從破孔沿胃小彎血管弓之上用止血鉗鉗夾、切斷、結扎胃肝韌帶（圖11）。小網(wǎng)膜的其他部分一般甚薄，且無重要血管，可用手指分離。分離時可將胃稍上提，即可于胃小彎、胰腺上緣之間摸到胃左動脈。盡可能切除血管旁的淋巴結，但應注意勿損傷腹腔動脈。最后，將胃和食管下端同時提起，分批鉗夾、切斷和結扎附著于賁門的膈肌和反折腹膜等組織。

　　（3）切斷胃左動脈：處理胃左動脈需充分顯露和細致操作，以防意外。助手雙手將胃翻轉上提，在胰腺上緣處顯露胃左動脈根部。適當分離后，盡量在其近端安置3把對合可靠的止血鉗。在2、3鉗之間切斷血管，保留兩把鉗于血管近端，以防止血鉗滑脫（圖12）。在第1鉗下面用絲線結扎并開放該鉗；再在結扎線與第2鉗之間作一縫扎并開放第2鉗，以保癥止血牢靠。留于胃側的第3鉗也在縫扎后取掉，縫針不宜過于靠近胃壁，以免扎住胃左動脈的上升支。切斷胃左動脈后，賁門和胃已基本游離，以后可根據(jù)吻合口的高度，將胃的大、小彎分離到滿意程度（一般應分至胃竇部），但必須保留胃右動脈和胃網(wǎng)膜右動脈（圖13）。

　　（4）部分分離十二指腸：如腫瘤位置較高，有時還要切開十二指腸降部外側的腹膜，并鈍性分離十二指腸的后壁（圖14），使胃充分分離，能有足夠長度，可以在胸腔頂部或頸部與食管吻合。

　　6、切斷賁門

　　對下肺靜脈平面以上的食管癌，如不妨礙淋巴結的切除，應盡量保留胃。一般可在賁門部將食管切斷，而不必作胃部分切除。然后，在賁門部安置兩把帶齒的止血鉗，在兩鉗之間切斷（圖15）。食管斷端可作一粗線縫扎將食管關閉，然后套上膠皮指套或陰莖套包扎。胃端作2～3針絲線全層褥式縫合，再加細線漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，將胃關閉。當腫瘤位置較高時，也可在賁門上約2cm處切斷食管，食管遠端在鉗下用粗線結扎，再在胃底作一荷包縫合，將殘端翻入胃內(nèi)，收緊荷包縫合，外加間斷漿肌層縫合，將胃暫留在腹部。

　　7、調整食管位置

　　轉移食管到主動脈前面，將食管殘端的包扎線從主動脈弓后提出，向上牽引，同時用左食指從下而上推送食管殘端，經(jīng)主動脈弓后方從弓上切口將食管拉出，移到主動脈弓前方。

　　8、食管胃吻合

　　根據(jù)病變部位、大小和切除手術性質（根治性或姑息性）等來決定吻合的部位。在根治性切除時，爭取食管的大部切除，因此常需在主動脈弓上作食管胃吻合。但當腫瘤已明顯外侵或有淋巴結轉移，切除術僅為減輕癥狀者，則應以手術安全和順利為前提，食管分離和切除范圍宜適可而止，而不求過于廣泛。有時腫瘤位置較低，雖有可能在主動脈弓下吻合，但由于主動脈弓的阻礙，緊靠主動脈弓下緣作吻合的操作常很困難，反不如在弓上吻合較為方便。

　　主動脈弓以上食管的血運，幾乎全部由甲狀腺下動脈的食管分支供應，當需在主動脈弓上吻合時，必須在主動脈弓之上切斷食管，以免食管斷端因血運不足而壞死，切不可為了與胃吻合方便，把食管留得過長而造成不良后果。

　　這里采用的食管胃端側吻合包埋縫縮術，系用胃壁包埋吻合部位并縮小胃體，既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎，又因胸內(nèi)胃體積縮小而可減少術后呼吸壓迫癥狀和肺部的并發(fā)癥；此外還操作簡便，容易掌握，可以縮短手術時間。相關步驟為：

　�。�1）切除腫瘤：在選定切除食管部位夾一無損傷鉗，繼在鉗的遠側切除病變的食管，將游離的胃上提到胸部主動脈弓平面以上作吻合。

　�。�2）胃壁將肌層切口：選擇胃底最高點以下2.5cm處作吻合口，不宜過于接近胃大彎，以免妨礙血液供應。先在選擇好的胃吻合部位作一個與食管直徑相稱的橫切口。只切開漿肌層，稍稍分離切口邊緣，即可見粘膜下小血管，在切口兩旁將逐條血管用細絲線縫扎，然后將胃上提，準備與食管吻合。

　�。�3）后壁外層縫合：在食管殘端的后壁與胃底的前面作第1排間斷褥式縫合3～4針，盡可能往高處縫，使較長一段食管套入胃內(nèi)，一般可套入3～4cm，有防止胃液返流的瓣膜作用。因食管肌層脆弱，不耐牽拉而易撕裂，故縫針不要縫穿肌層，其右側一針可縫在與食管相連的右側胸膜下結締組織上，左側一針縫在與食管相鄰的脊椎前筋膜上，在左、右兩針之間的后側1～2針則縫在食管肌層和與之相連的結締組織及縱隔胸膜上。胃縫線應穿過漿肌層，但避免穿透粘膜層�？p線均先不結扎，待全部縫合后，助手將胃上提，逐一結扎，結扎不宜過緊以免撕裂食管壁。

　�。�4）切開胃打開食管：先用紗墊遮蓋保護組織，繼在胃漿肌層切口兩側縫扎線之間剪開胃粘膜，吸凈胃內(nèi)容物，然后緊貼食管鉗將食管被夾部分切除。最后，將食管斷端開口與胃切口作吻合。

　　（5）后壁內(nèi)層縫合：可先縫兩角作為牽引，便于胃切口與食管斷端準確對攏，進行后壁第2排內(nèi)層間斷或連續(xù)全層縫合。縫針距切口邊緣為0.5～0.7cm，注意避免肌層回縮致縫合不全。縫線間距不可過密，結扎亦不宜過緊，以免切斷組織。線結打在食管腔內(nèi)。此層縫合因顯露欠佳或因出血而視野不清，以致縫合不準確，使術后容易發(fā)生吻合口漏。所以，每針穿過胃壁或食管壁時，必須確切看清粘膜已經(jīng)縫住和雙側粘膜已經(jīng)緊密對攏，既無間隙，亦無重疊。

　　（6）放入胃管：吻合口后壁縫畢后，麻醉師將胃管和十二指腸營養(yǎng)管向下推送，術者從吻合口拉出十二指腸營養(yǎng)管，在其末端用絲線掛一個直徑約1cm的糖球（外面套以廢手套的指頭，剪有2～3個小洞，便于糖球溶化，并于吻合后擠捏糖球，將營養(yǎng)管引入十二指腸），然后與胃管分別放入胃內(nèi)0-6。

　�。�7）前壁內(nèi)層縫合：吻合口的前壁用細絲線作間斷內(nèi)翻縫合，線結打在腔內(nèi)，或不作內(nèi)翻，線結打在外面，食管與胃的粘膜對攏要滿意。

　�。�8）前壁外層縫合：用絲線穿過吻合口左、右兩側胃壁，同時穿過縱隔切口上角的胸膜，但不縫穿食管肌層，結扎后吻合口即被胃壁所包埋。然后在胃外擠捏糖球，將營養(yǎng)管送入十二指腸內(nèi)。

　�。�9）縫縮胃體：最后，將胃體沿胃小彎折疊縫縮幾針成管形。

　　9、關胸

　　吻合完畢后，術者及助手沖洗手套，更換吸引器頭，去掉吻合口周圍的紗墊，吸凈胸腔內(nèi)積血及沖洗液。詳細檢查食管床內(nèi)確無出血和胸導管無破裂，以及胸腔內(nèi)的大網(wǎng)膜和胃左動脈無出血后，將膈肌切口的后段間斷縫合于胃壁周圍，注意保留胃體的周徑，以免造成胃的局部縮窄。其余膈肌用絲線作8形縫合，以防術后發(fā)生膈疝。于腋后線第8或第9助間安放閉式粗引流管，分層縫合胸壁切口。

　　二、食管下段及賁門癌切除胸內(nèi)主動脈弓下食管胃吻合術

　　1、選擇體位、做出切口

　　一般作左胸切口，切除第7肋骨。估計賁門癌范圍較廣，事先不能肯定可以切除時，可用胸腹聯(lián)合切口。先行剖腹探查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤可以切除或需作食管胃旁路手術時，再切斷肋弓，將切口延到胸部，下面重點介紹胸腹聯(lián)合切口的手術步驟。

　　2、探查

　　先在劍突與臍之間作左腹直肌切口（亦可作上腹正中或左側正中旁切口）進入腹腔探查。一般先查左、右肝葉及肝門部有無轉移；其次，觀察大、小網(wǎng)膜和胃腸表面，再查腹主動脈兩旁，并伸手入盆腔捫診有無結節(jié)；然后，檢查腫瘤的大小、范圍和活動度，以及向漿膜表面、胃底部和胃小彎有無擴散的情況，并查膈肌下和脾門有無轉移和腫大的淋巴結。最后，檢查胃肝韌帶、胃左動脈根部及十二指腸周圍有無轉移，并在胃大彎處剪開大網(wǎng)膜，進入小腹腔，提起胃，沿胃后壁胰腺上緣捫到胃左動脈根部，探查有無腫大、固定的淋巴結，是否侵犯胰腺和腹主動脈等。根據(jù)探查情況，作出如下判斷：

　�。�1）腫瘤較局限，未明顯侵犯鄰近器官，或僅有少數(shù)局部淋巴結腫大，可被完全切除者，應作根治性切除術。

　�。�2）腫瘤已累及胃小彎及胃底部，或部分侵入胰腺，或附近的網(wǎng)膜，局部淋巴結明顯腫大，手術根治的希望很小，但如病人情況許可，亦可進行姑息性切除，以減輕癥狀。

　�。�3）肝內(nèi)有轉移結節(jié)，腹膜廣泛轉移，腫瘤固定于腹后壁，或腹腔動脈周圍有廣泛淋巴結腫大等，腫瘤已不能根除，但如情況允許，還可考慮作食管與胃大彎的旁路吻合手術。

　　3、開胸

　　如果決定切除腫瘤，可將腹部切口向上、向后延長，切斷肋弓，沿第7或第8肋間直達肋骨角，進入胸腔。從肋緣放射狀切開膈肌直至食管裂孔，邊剪邊止血。縫扎各出血點后充分擴張切口，使手術野滿意顯露。

　　根據(jù)腫瘤大小及淋巴結擴散程度來決定手術切除的范圍。賁門癌的根治性切除術一般要求包括胃上部（距腫瘤邊緣5cm以上）及附著大網(wǎng)膜、食管下部（下肺靜脈以下）、膈肌的食管裂孔、附近的小網(wǎng)膜、胃左動脈根部及肺下韌帶內(nèi)所有淋巴結，必要時還包括脾臟及胰腺的遠側，作整塊切除。

　　4、分離腫瘤

　�。�1）先分離食管下段包括肺下韌帶及其中的淋巴結，直至下肺靜脈平面，用軟膠管繞食管向外牽引。

　�。�2）沿胃大彎切斷大網(wǎng)膜，切斷、結扎各網(wǎng)膜支及胃網(wǎng)膜左動脈，繼續(xù)向上切斷胃脾韌帶及其中的胃短動脈。

　�。�3）然后，穿破胃肝韌帶，繞一軟膠管將胃提起，同時也將食管的牽引帶提起，將賁門癌周圍的膈肌以及反折腹膜等組織，連同腫瘤一并切下；再將胃向上翻起，顯露胃左動脈，清除所有腫大的淋巴結。最后，在胃左動脈根部雙線結扎，再放置兩把血管鉗，在兩鉗間切斷、縫扎。

　�。�4）根據(jù)吻合口的高低，將胃大彎、小彎分離到幽門附近，即可達到滿意程度。

　　5、切除腫瘤

　　根據(jù)腫瘤的部位及大小，決定胃切除的范圍。對單純食管下段癌而賁門正常及胃小彎無轉移淋巴結者，可于賁門下將胃切斷或作胃小部分切除。當賁門已受累，則應在距癌邊緣約5cm處的胃體切除，保留較小部分的小彎側和較多的大彎側，一般在小彎中點和大彎中點之間作一斜線切斷。如腫瘤很大，已累及胃體一半以上，需考慮作全胃切除胃。

　　在兩把腸鉗之間將胃切斷，除將胃斷端的大彎側留約3cm寬以備與食管吻合外，其余的斷面在腸鉗之上作兩層連續(xù)縫合。如用胃鉗夾住胃體，則可于胃鉗下面，從小彎側開始作一排間斷褥式縫合或連續(xù)縫合到離大彎側約3cm處為止。間斷縫線之間應稍有重疊，以防胃壁血管因未被結扎而出血。另外，用一把有齒直止血鉗夾住大彎側胃體3cm處，備作吻合。在胃鉗與這排縫線之間切去被胃鉗壓榨過的胃組織。后在小彎側作一褥式縫線將上角包埋，其余斷端作一層漿肌層間斷或連續(xù)縫合包埋。此時，胃體即呈管形。

　　6、食管胃對端吻合

　　在食管下距癌腫約5cm處夾一無創(chuàng)傷食管鉗，遠端夾以帶齒鉗，在兩鉗之間切斷，殘端用碘酒消毒以備與管形胃的頂端斷面吻合。

　　繼將管形胃頂端的帶齒鉗去掉，吸凈胃內(nèi)容物，胃切絲的出血點作結扎止血后，作后壁外層縫合，這排縫線一般為左、中、右側3針，縫線穿過與食管相連的縱隔結締組織和胸膜，但不穿過食管的肌層，以免被結扎線切破而發(fā)生穿孔。這3針縫線在胃側與大彎垂直，穿過漿肌層，隨即將縫線逐一結扎。

　　然后開始后壁內(nèi)層間斷縫合，線結打在腔內(nèi)，使食管和胃的粘膜對攏整齊。去掉食管上的無創(chuàng)傷鉗，將胃減壓管及營養(yǎng)管分別送入胃及十二指腸內(nèi)。依照前法縫合吻合口的前壁。最后，在距吻合口約4cm處的食管縱隔胸膜和胃切緣縫合線上的漿肌層縫上一針，暫不打結；術者左手提起左側小彎胃壁，右手指推壓吻合口，將食管吻合口套入胃內(nèi)，再行扎緊縫線，并在此縫線之前與后各縫一針，以免套入部脫出。這樣套入除可保護吻合口外，還可有防止胃內(nèi)容物返流的瓣膜作用。

　　7、縫合膈肌及胸腹切口

　　吻合完成后，檢查止血及有無紗布墊等存留。先安置胸腔引流管，將膈肌切口圍繞胃壁縫合，繼以溫水沖洗胸腔。然后，縫合腹橫肌及腹直肌后鞘包括腹膜，再縫合肋間肌及胸膜切口，并用粗線將肋弓斷端縫合拉攏，最后按層將胸腹切口縫合。［

（責任編輯：實習劉素瓊）