哪些是常見(jiàn)的糖尿病相關(guān)性肝損傷?

　　1.糖尿病患者易患病毒性肝炎�；疾÷始s為正常人的2～4倍。其原因可能是：①糖尿病患者常需注射胰島素和監(jiān)測(cè)血糖，這大大增加了感染病毒的機(jī)會(huì);②糖尿病患者對(duì)病毒的易感性增強(qiáng);有研究顯示，血糖控制不好的糖尿病可促進(jìn)慢性病毒性肝炎發(fā)生肝硬化和肝癌;糖尿病患者原發(fā)性肝癌的發(fā)生率約為正常人的4倍，所以有人認(rèn)為糖尿病是低發(fā)地區(qū)肝癌的重要危險(xiǎn)因素。

　　2.糖尿病發(fā)生的非特異性肝酶學(xué)異常。因?yàn)樘悄虿』颊呶⒀�管病變及微循環(huán)障礙，可累及機(jī)體各臟器缺血缺氧，肝臟也不例外，缺血可引起肝細(xì)胞內(nèi)二氧化碳蓄積、酸中毒、氧供減少、氧消耗增加，使肝臟轉(zhuǎn)氨酶活性增加，膽紅素代謝紊亂，重者可引起肝細(xì)胞壞死，尤其是當(dāng)合并糖尿病酮癥酸中毒時(shí)更易發(fā)生肝臟損害。

　　3.糖尿病與脂肪肝的關(guān)系更為密切。糖尿病患者有21%～78%伴有脂肪肝。在引起脂肪肝的所有病因中，糖尿病占第三位，僅次于肥胖與飲酒。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有乏力、肝腫大，肝區(qū)不適和觸痛，25%左右有脾腫大，但腹水罕見(jiàn)。肝功能酶學(xué)指標(biāo)可正�；蜉p度異常，血清總膽紅素、白蛋白和球蛋白一般正常，除非發(fā)生明顯的脂肪性肝炎和失代償期肝硬化。

　　4.其他：包括口服降糖藥物引起的肝臟損害;繼發(fā)于膽管感染的肝臟損害等。

　　糖尿病合并肝損害時(shí)的臨床特點(diǎn)

　　結(jié)合臨床觀察及文獻(xiàn)報(bào)道可以發(fā)現(xiàn)：

　　(1)肝損害表現(xiàn)為膽紅素、肝酶升高及白蛋白下降，但大多數(shù)均為輕度異常，僅少數(shù)明顯異常;

　　(2)良好的血糖控制，有助于肝功能較快恢復(fù)正常。

　　(3)有關(guān)肝損傷的臨床癥狀輕微、不典型，最常見(jiàn)癥狀為糖尿病及肝損害共同存在的癥狀，消瘦、乏力，有部分患者由多食易饑，并發(fā)肝損害后轉(zhuǎn)為厭食，少數(shù)患者有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀;

　　(4)體征少，一般無(wú)蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、肝病容等，發(fā)生肝硬化時(shí)才有這些體征，而且肝質(zhì)地較硬，可有或無(wú)觸痛;控制良好的糖尿病患者9%肝腫大，未控制者60%肝腫大，在酮癥時(shí)為100%;

　　糖尿病合并肝酶異常或脂肪肝時(shí)應(yīng)采取綜合治療

　　1.基礎(chǔ)治療：①改變生活方式，如調(diào)節(jié)飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、禁酒、戒煙;在糖尿病飲食控制范圍內(nèi)積極進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、易消化食物;②控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病和伴隨疾病;避免接觸肝毒性物質(zhì)，糾正腸道菌群紊亂;③積極控制血糖對(duì)改善患者的肝功能尤為重要。由于多數(shù)藥物需要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，如果患者轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限的2倍或肝功能處于失代償狀態(tài)，應(yīng)謹(jǐn)慎或避免使用對(duì)肝功能有影響的口服降糖藥物，如磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)等，此時(shí)需應(yīng)用胰島素控制血糖。經(jīng)保肝治療使肝功能恢復(fù)后，再考慮使用這些口服降糖藥物。

　　2.保肝藥物輔助治療：旨在防治肝內(nèi)炎癥、壞死和纖維化，以阻止慢性肝病進(jìn)展。一般選用1～2種保肝藥物治療半年以上，或用至轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查提示脂肪肝消退為止。原則上不用五味子類(lèi)降酶藥物，以防掩蓋病情。初步臨床試驗(yàn)顯示，多烯磷脂酰膽堿(必需磷脂)、水飛薊素、β-甜菜堿、維生素E、熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽等，可使患者血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，并能減輕肝組織病變。

　　3.中醫(yī)藥辨證治療：糖尿病合并肝酶異�；蛑�肪肝涉及中醫(yī)“消渴病”、“脅痛”、“積聚”、“黃疸”、“痞滿(mǎn)”、“呃逆”等范疇，病因多為飲食不節(jié)、久坐少動(dòng)、情志不暢、過(guò)度肥胖等。由于精神抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，致血瘀阻滯肝絡(luò);過(guò)食膏粱厚味，或肝氣侮脾，或久坐氣消，致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，聚濕生痰，郁久化熱;瘀血、濕熱、痰濕搏結(jié)于肝絡(luò)致病。我們根據(jù)多年臨床實(shí)踐，在積極治療原發(fā)糖尿病的基礎(chǔ)上，十分重視肝損傷的防治，常以下述證型論治，取得了良好的效果。

　�、偬叼鲎杞j(luò)型：癥見(jiàn)嗜臥懶動(dòng)，肢麻疼痛，胸悶刺痛，眩暈頭痛，動(dòng)則加重，口干心煩、夜尿增多，視物模糊，腹脹納呆，舌質(zhì)暗或有瘀斑、苔厚膩，脈沉澀;除有轉(zhuǎn)氨酶升高、伴發(fā)脂肪肝外，還多伴有持續(xù)高;血壓、高脂高粘血癥、尿蛋白、冠心病等多種慢性并發(fā)癥。治以益氣養(yǎng)陰，化痰逐瘀通絡(luò)。方用生脈飲和桃紅四物湯和二陳湯或平胃散;酌加黃芪、制何首烏、丹參、全蝎、地龍、三七粉、瓜簍、白芥子等。

　�、诟斡羝⑻撔停喊Y見(jiàn)形體肥胖，倦怠乏力，情志不遂，抑郁焦慮，腹脹脅痛，心悸不寧，納食不香，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃而膩，脈滑。血糖、血脂、血粘度、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，血壓輕度升高，治以疏肝解郁，健脾化濕。四逆散加味：柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草、茵陳、黃芪、香附、郁金、川芎、黃柏、蒼術(shù)、澤瀉、生山楂等。

　�、蹪駸醿�(nèi)蘊(yùn)型：癥見(jiàn)形體肥胖，肢沉懶動(dòng)，口干口苦，急躁易怒，胸悶氣短，惡心納呆，便干尿黃，舌質(zhì)紅或舌苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)，多伴有高血壓，血脂、血粘度、轉(zhuǎn)氨酶中度升高，或伴有輕、中度脂肪肝或膽石癥。治以健脾祛痰，清熱化濕，可用溫膽湯、連樸飲，酌加丹皮、赤芍、黃芩、茵陳、澤瀉、熟大黃等。

　　在以上辨證用藥基礎(chǔ)上，可加用有降低轉(zhuǎn)氨酶活性或退黃作用的中藥，常用有：田基黃、垂盆草、山豆根、五味子、甘草、茵陳、玉米須等;還有保肝降脂抗氧化作用的中藥，常用有：郁金、澤瀉、虎杖、姜黃、決明子、生山楂、丹參、桃仁、荷葉等。

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