一、前言

　　1980～1981年全國14省市30萬人調(diào)查標(biāo)化糖尿病患病率為6.74‰。1994～1995年全國25萬人口調(diào)查糖尿病及糖耐量異常各占2.5%，患者比15年前增加 了3倍以上，45歲以上明顯增加，60歲達(dá)患病率高峰，超重者患病率是正常體重者的3倍。目前我國糖尿病人已達(dá)2 000萬以上，其中90%以上為Ⅱ型糖尿病。80%的糖尿病患者死于心、腦、腎等慢性合并癥，其冠心病及心肌梗死的患病率是無糖尿病患者的2倍，而其腎病和失明分別為7倍及25倍。我國腦血管意外的發(fā)病率明顯高于冠心病，居于前列。糖尿病人動(dòng)脈硬化患病率高，起病年齡小，進(jìn)展迅速且病情重。而這些合并癥的發(fā)生除與血糖控制有關(guān)外，高血壓是一關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素。1959年全國13省市調(diào)查高血壓患病率為5.11%，1991年為11.88%，1991年北京郊區(qū)農(nóng)村高血壓的患病率為9.6%。

　�、蛐吞悄虿』颊吒哐獕旱幕疾÷蕿�20%～40%，比普通病人高1倍，甚至在糖尿病出現(xiàn)之前多年，高胰島素血癥階段已有高血壓，糖尿病患者患高血壓的高峰比正常人提前10年，隨糖尿病病情發(fā)展血壓不斷升高，有報(bào)道60歲以上的糖尿病患者60%～100%有不同程度的高血壓。因高血壓死亡的病人10%有糖尿病。兩種病的合并存在是加速心、腦、腎血管嚴(yán)重疾病的發(fā)生發(fā)展的重要原因，因此防治糖尿病的同時(shí)不可忽視高血壓的控制。

　　世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會(huì)將1級(jí)(輕度)高血壓即血壓在140～159/90～99 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的病人合并糖尿病者定為高心血管病危險(xiǎn)組，其后10年內(nèi)心血管事件危險(xiǎn)性為20%～30%，與重度高血壓(≥180/110 mm Hg)同等視之，這是根據(jù)發(fā)生卒中以及心肌梗死的危險(xiǎn)性而制定的。老年糖尿病人不少為單純收縮期高血壓(≥140/<90 mm Hg)，亦需引起重視。

　　二、糖尿病合并高血壓的原因

　　Ⅱ型糖尿病與腎臟損害有關(guān)，而Ⅱ型糖尿病合并的高血壓多為原發(fā)性，兩病均為多基因遺傳病，胰島素抵抗起重要作用。1988年Reaven提出代謝綜合征的概念系指一起伴發(fā)的高胰島素血癥、糖尿病或糖耐量受損、高血壓和脂代謝異常的一組臨床現(xiàn)象，又稱胰島素抵抗綜合征。由于組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性下降，從而刺激胰腺胰島素代償性分泌增加，致高胰島素血癥。許多研究說明高血壓與高胰島素血癥有關(guān)。例如，高胰島素血癥常在血壓升高前早已存在多年;非糖尿病人群的高胰島素血癥者平均收縮壓及舒張壓均高于非高胰島素者;糖尿病者的子代有高胰島素和高血壓趨勢;口服葡萄糖耐量試驗(yàn)有高胰島素者，5年內(nèi)高血壓發(fā)生率很高;胰島素抵抗在無論肥胖或消瘦的高血壓病人都會(huì)存在。

　　胰島素抵抗時(shí)脂蛋白脂酶活性下降，高血脂促使動(dòng)脈硬化、血壓升高。高胰島素還影響Na+-K+-ATP酶，增加腎小管鈉、水重吸收，促使鈉儲(chǔ)留。降低Ca2+-ATP酶活性，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，增加交感神經(jīng)活動(dòng)，增加血管對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性。胰島素及胰島素樣生長因子影響內(nèi)皮細(xì)胞中的蛋白激酶C水平而增加血管阻力，使小動(dòng)脈平滑肌增生，內(nèi)膜增厚。

　　高血糖也是引起血壓增高的原因：(1) 蛋白非酶糖化使糖化終末產(chǎn)物聚集在血漿和組織中，最常見于腎小球基膜及系膜中。(2) 高血糖使腎入球動(dòng)脈擴(kuò)張，高灌注損傷內(nèi)皮和系膜。(3) 激活蛋白激酶C，增加內(nèi)皮細(xì)胞合成內(nèi)皮素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)等縮血管物質(zhì)。(4) 刺激血管平滑肌增殖，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加Ⅳ型膠原的合成，纖維粘連蛋白增加，促使血管硬化及高血壓發(fā)生和發(fā)展。

　　三、糖尿病病人嚴(yán)格控制高血壓的重要意義

　　血壓控制的現(xiàn)狀極不滿意。70%以上的高血壓未控制或控制不滿意。我國接受治療的高血壓病人不到1/4，而在治療中的高血壓僅約10%控制在160/95 mm Hg以下。有關(guān)嚴(yán)格控制血壓在延緩和避免高血壓和糖尿病所致心腦血管合并癥中的作用，已有較多大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告，對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)作用。

　　1.開搏通預(yù)防計(jì)劃(CAPPP)對(duì)10 985例高血壓者觀察了開搏通一級(jí)預(yù)防作用，與利尿劑、β阻滯劑的作用進(jìn)行對(duì)比，平均觀察5年，舒張壓下降5～6 mm Hg。結(jié)果冠心病危險(xiǎn)下降14%，腦血管意外減少42%，明顯減少其病死率。

　　2.糖尿病腎病占終末腎病原因的1/3，超過40%的Ⅰ型和20% Ⅱ型糖尿病患者發(fā)展為腎病，糖尿病與高血壓合并存在加速腎功能的惡化。高血壓程度與腎病程度顯著相關(guān)，尿蛋白可預(yù)測高血壓進(jìn)展，如Ⅱ型糖尿病有高血壓者第1次隨訪38%有蛋白尿，血壓正常者僅3%有蛋白尿。抗高血壓治療可使尿白蛋白減少和腎小球?yàn)V過率(GFR)下降速度減慢。有研究當(dāng)血壓由160/95 mm Hg降至135/85 mm Hg ,GFR下降速度從1 ml.min-1.月-1降至0.35 ml.min-1.月-1，降壓治療前糖尿病病死率50%～70%，治療后病死率降至18%。Lewis研究選用開博通治療Ⅰ型糖尿病對(duì)延緩糖尿病腎病的防治作用，研究時(shí)間2.7年，30個(gè)中心，各組中3/4病人有高血壓，與安慰劑對(duì)照組比，終末腎病包括透析、移植和病死率下降了50%。開博通還可 延緩疾病的進(jìn)展，尿白蛋白排泌率下降。由于兩組血壓下降幅度基本相同,說明開博通有降壓之外的腎保護(hù)作用。

　　3.應(yīng)用利尿劑和β阻滯劑對(duì)47 000名高血壓病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，平均觀察5年，舒張壓下降5～6 mm Hg，可減少腦血管意外38%，老年腦血管意外下降34%，中年下降43%，但老年降低的絕對(duì)值為年輕人的2倍。致死及非致死冠心病危險(xiǎn)下降16%，冠心病危險(xiǎn)性老年下降19%，年輕人下降14%。

　　4.老年收縮期高血壓研究(SHEP)觀察平均年齡70歲的老年人降壓治療的效果。其中Ⅱ型糖尿病583/4 736人占12.3%,568人進(jìn)入觀察,治療4.5年，糖尿病與非糖尿病的主要心血管事件危險(xiǎn)性均減少34%。

　　5.Syst-Eur試驗(yàn)應(yīng)用尼群地平使血壓下降10/5 mm Hg，腦血管意外減少42%。糖尿病亞組更顯有益。其中492例糖尿病者(10.5%)所有原因死亡減少55%，心血管病死亡下降76%，心血管事件下降63%。Stone和Syst-CHINA試驗(yàn)是在我國進(jìn)行的觀察。Syst- China是用安慰劑對(duì)照,1 253例病人收縮期高血壓(>160/<90 mm Hg) 60歲以上老年人用鈣通道拮抗劑尼群地平或加服開搏通或(和)雙氫克尿噻治療，腦血管意外危險(xiǎn)性明顯減少。

　　6.高血壓最佳治療(HOT)由31個(gè)國家觀察了18 790例病人，平均隨訪3.8年，研究歷時(shí)6年，企圖尋找血壓到底降至何種程度使心血管危險(xiǎn)性降至最低，探討了目標(biāo)舒張壓80、85、90 mm Hg的心血管事件發(fā)生率。研究證實(shí)，當(dāng)平均舒張壓從105 mm Hg降到82.6 mm Hg心管危險(xiǎn)性下降30%，平均收縮壓從170 mm Hg降到138.5 mm Hg，心血管危險(xiǎn)性降低22%。亞組中1 501名高血壓合并糖尿病者血壓下降控制到舒張壓≤80 mm Hg，心血管事件、心血管病死率的減少更為顯著。這一研究支持美國高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)，即血壓控制應(yīng)維持在<140/90 mm Hg，合并糖尿病者應(yīng)使血壓<130/85 mm Hg即理想或正常范圍。這一研究主要用鈣離子拮抗劑(非洛地平，波依定)，血壓控制不滿意時(shí)，加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β阻滯劑、利尿劑。曾認(rèn)為降壓使心血管危險(xiǎn)性減少到一定程度后，可能過低的血壓又有害。本研究1 501例糖尿病人嚴(yán)格控制血壓心血管事件明顯減少以及對(duì)無心肌梗死43 000人嚴(yán)格控制血壓5.6年，腦卒中下降40%，心肌梗死下降10%，均說明降壓至正常水平(<130/85 mm Hg)甚至理想水平(<120/80 mm Hg)對(duì)心血管沒有不利影響。

　　7.最近發(fā)表的英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)，在4 054名Ⅱ型糖尿病人中38%患高血壓，1 148例高血壓者進(jìn)入本觀察,隨機(jī)分為2組，嚴(yán)格血壓控制組用ACEI卡托普利和β阻滯劑阿替洛爾治療，非嚴(yán)格血壓控制組用這兩種藥，平均隨訪8.4年，其結(jié)果卡托普利和阿替洛爾同樣有效，均可達(dá)到降壓而減少糖尿病相關(guān)死亡及相關(guān)事件。治療最終平均血壓在觀察組為144/82 mm Hg,對(duì)照組為154/87 mm Hg，兩組均值僅差10/5 mm Hg。嚴(yán)格血壓控制組發(fā)生與糖尿病相關(guān)的任何終點(diǎn)危險(xiǎn)性降低24%，微血管病危險(xiǎn)性降低37%，明顯減少Ⅱ型糖尿病視網(wǎng)膜病變和防止腎病及腎功能衰竭的進(jìn)展。腦卒中的危險(xiǎn)性降低44%。猝死、心肌梗死、腦卒中及周圍血管病等大血管病共計(jì)減少了34%。與糖尿病相關(guān)死亡下降32%。

　　其中應(yīng)用開搏通治療的糖尿病人310例，與對(duì)照組相比，開搏通可延緩Ⅰ型糖尿病腎功能惡化，有較少致命心血管事件的趨勢(P>0.05)，但糖尿病發(fā)生率明顯減低。

　　四、 糖尿病合并高血壓時(shí)的藥物治療

　　1.ACEI：ACE抑制血管緊張素Ⅱ，特別是血管壁血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，以減低周圍血管的阻力，達(dá)到降壓的目的。對(duì)異常的腎小球血液動(dòng)力學(xué)有益，其使腎小球出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而改善入球小動(dòng)脈阻力，降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力，阻礙血管緊張素Ⅱ引起的腎小球肥大及腎小球膜基質(zhì)的聚集，防止和延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，減少蛋白尿。其對(duì)腎臟的保護(hù)不依賴于降血壓作用，但腎功能不全需慎用，一般不與保鉀利尿劑同用。因此，糖尿病腎病及糖尿病高血壓經(jīng)常選用。由于引起干咳，臨床應(yīng)用受一定限制，不降低胰島素的敏感性和引起血脂變化，有主張其可提高胰島素的敏感性。

　　2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：其作用效果與ACEI相同，阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，而不影響緩激肽系統(tǒng)，副作用較少，不引起干咳。

　　3.α腎上腺素能阻斷劑：哌唑嗪等除降壓外，可能有降血脂作用，易發(fā)生體位性低血壓，老年人應(yīng)用需小心。老年人單純收縮期高血壓可選用小劑量Ca2+通道拮抗劑或ACEI，一般慎用α受體阻斷劑以免發(fā)生體位性低血壓，對(duì)心腦發(fā)生嚴(yán)重影響。總之，輕度高血壓初始可選用一種降壓藥，從小劑量逐漸調(diào)整。單純一種降壓藥很難使血壓較大幅度下降及長期維持在理想水平，經(jīng)常需2個(gè)或以上不同種類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　嚴(yán)格控制血糖即強(qiáng)化治療，對(duì)預(yù)防糖尿病慢性合并癥的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。而積極控制高血壓使其效果更為明顯。各種應(yīng)用于無糖尿病患者的降壓藥物均可用于糖尿病病人，但需認(rèn)真思考其利弊后進(jìn)行選擇。

　　4.利尿劑：噻嗪類利尿劑氯噻嗪用于糖尿病性高血壓所達(dá)到的效益和風(fēng)險(xiǎn)均與劑量呈依賴關(guān)系，不首選。該藥損害胰島β細(xì)胞分泌，降低胰島素敏感性，增加肝糖產(chǎn)生及刺激胰高血糖素分泌，對(duì)糖尿病的控制不利。襻利尿劑速尿的這些影響小些，但少用于降壓的目的。噻嗪類藥物還升高膽固醇、甘油三酯及尿酸，引起鉀丟失。在慎重注意這些不利因素的情況下，與其他降壓藥物配合應(yīng)用可達(dá)到理想降壓目的，對(duì)防止糖尿病的嚴(yán)重合并癥有好處。

　　5.β受體阻滯劑，如心得安、氨酰心安等，對(duì)減少糖尿病慢性合并癥的危險(xiǎn)性同樣有效。有支氣管哮喘、呼吸道阻塞性疾病禁用。長期應(yīng)用可降低胰島素敏感性，增加肝糖輸出，對(duì)糖代謝產(chǎn)生不利的影響。β受體阻滯劑抑制糖原分解和糖原異生，阻礙兒茶酚胺刺激的肝糖輸出和胰升糖素反應(yīng)，使發(fā)生低血糖的病人難以恢復(fù)，且掩蓋了低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮的癥狀：出汗、心悸等。上述作用非選擇性β受體阻滯劑心得安更為顯著。本藥還可使甘油三酯升高，高密度脂蛋白下降。

　　6.鈣離子通道阻斷劑：其作用是針對(duì)血管平滑肌細(xì)胞膜Ca2+通道過多開放，Ca2+內(nèi)流使細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加從而血管平滑肌張力增加，周圍血管阻力增高而引起高血壓的機(jī)制。由于其不影響胰島素的敏感性及血脂水平，因而在糖尿病高血壓時(shí)常應(yīng)用。從HOT研究發(fā)現(xiàn)22%病人不能耐受，但亞洲人包括我國在內(nèi)，絕大多數(shù)病人對(duì)Ca2+通道拮抗劑的耐受很好。UKPDS的研究注意了應(yīng)用硝苯地平的病人并沒有潛在的心臟害處，而是心肌梗死有減少趨勢。

　　HOT研究達(dá)到目標(biāo)血壓的病人70%聯(lián)合用藥，增加療效且減少副作用，同一種類藥物不聯(lián)合使用。持續(xù)晝夜血壓控制對(duì)靶器官有較好的保護(hù)作用，緩釋或控釋的降壓藥物減少血壓波動(dòng),易達(dá)到這一目的。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可觀察24小時(shí)血壓變化，但需注意其血壓低于臨床一般測定結(jié)果10～15/5～10 mm Hg，大約125/80 mm Hg相當(dāng)于醫(yī)院測量的140/90 mm Hg，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測需注意調(diào)整目標(biāo)血壓數(shù)值。對(duì)已明確的各種危險(xiǎn)因子進(jìn)行治療：包括禁止吸煙和限制鈉鹽攝入，每日氯化鈉攝入應(yīng)低于6 g。肥胖使冠心病危險(xiǎn)性增加，男性體重指數(shù)( BMI)為25～29時(shí)冠心病危險(xiǎn)性增加70%，BMI為29～33時(shí)則冠心病危險(xiǎn)增加3倍。Ⅱ型糖尿病人不少屬超重，減輕體重對(duì)血糖控制、提高胰島素敏感性和改善高血壓均有好處，且可改善血脂異常及減輕左心負(fù)擔(dān)，對(duì)減少或減慢各種血管合并癥的發(fā)生發(fā)展有好處。

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