深部真菌病
這個(gè)就是一個(gè)感染程度的區(qū)分，如果發(fā)生在體內(nèi)，就是深部，發(fā)生在皮膚，就是淺部，深部感染既是曲霉菌、念珠菌等真菌在體內(nèi)包括肺部、腹腔等內(nèi)環(huán)境中的感染，一般在臨床很難確診，主要是檢測(cè)難度，可以抗生素治療。
1.精神狀態(tài)改變，如昏睡、淡漠或譫語(yǔ)、一過(guò)性意識(shí)障礙；
2.體溫呈稽留熱或不規(guī)則熱，有的高達(dá)40℃，也有的因同時(shí)使用激素及免疫抑制劑而體溫不高；
3.呼吸道感染者表現(xiàn)為膠凍樣痰，黏稠，可抽出長(zhǎng)絲，晚期呼吸淺快、困難，肺部可有啰音，有的表現(xiàn)為哮喘樣發(fā)作，肺曲菌病咯血常見(jiàn)，占50%～85%；
4.尿渾濁，呈“啤酒樣”，多泡沫，存放后尿表面有膜狀物；
5.腹瀉、肛周白斑等。
1. 深部真菌病的治療策略根據(jù)不同情況可分為預(yù)防性治療、先發(fā)性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)性治療。
(1)預(yù)防性治療：即對(duì)尚未發(fā)生真菌感染的高?；颊呓o予抗真菌藥,可減少侵襲性真菌感染并減少抗真菌藥的全身應(yīng)用,降低與真菌感染相關(guān)的病死率。用于預(yù)防性應(yīng)用的藥物有氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等。
(2)經(jīng)驗(yàn)性治療：中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱患者經(jīng)恰當(dāng)抗菌藥物治療4～6 d 后仍持續(xù)發(fā)熱,原因不明者可予以經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。 經(jīng)驗(yàn)性治療可選用兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。
(3)先發(fā)性治療：對(duì)高?；颊咭延姓婢腥聚E象但尚無(wú)臨床表現(xiàn)的患者進(jìn)行抗真菌治療。
(4)目標(biāo)性治療：對(duì)已明確病原真菌的深部真菌感染患者,采用針對(duì)病原真菌抗真菌藥治療。
2. 根據(jù)我國(guó)相關(guān)專(zhuān)家針對(duì)念珠菌病診斷與治療的共識(shí)，對(duì)于口咽部的念珠菌病主要采用以下措施：
?。?）對(duì)輕癥患者推薦局部用制霉菌素混懸液（4-6ml，每日4次，濃度10萬(wàn)u/ml）或制霉菌素錠劑（1-2片，每日4次，20萬(wàn)u/片）；
?。?）中、重度感染者推薦首選氟康唑口服（每日100-200mg,3mg/kg）。備選方案為：對(duì)氟康唑難以控制者推薦伊曲康唑（每日200mg），對(duì)其他藥物治療無(wú)效的病例，推薦使用伏立康唑(200mg，每日2次)或兩性霉素B去氧膽酸鹽(每日0.3mg/kg)。
常見(jiàn)的是念珠菌病。念珠菌病是由念珠菌引起的皮膚粘膜、臟器的急性、亞急性或慢性炎癥，少數(shù)可以引發(fā)敗血癥。
最常引起人類(lèi)疾病的念珠菌是白念珠菌。臨床表現(xiàn)皮膚粘膜型好發(fā)于新生兒和小嬰兒，在新生兒期，肛周、臀部、外陰和腹股溝等尿片包裹區(qū)最容易受損，其次是腋窩、頸前和下頜以擦傷最常見(jiàn)。
內(nèi)臟型。消化道念珠菌病最常見(jiàn)的是念珠菌腸炎，常伴有低熱、腹瀉、稀水便或豆腐渣樣便。
呼吸道念珠菌病以念珠性肺炎多見(jiàn)，有無(wú)色膠凍樣痰。
泌尿道的念珠菌病常見(jiàn)有腎內(nèi)病灶，播散型念珠菌綜合征和念珠菌菌血癥屬于比較重的。
1. 氟康唑（大扶康）
第一代三唑類(lèi)，臨床最常見(jiàn)，也是最容易獲得的抗真菌藥，適用于念珠菌血癥和播散性念珠菌病，但對(duì)克柔念珠菌和光滑念珠菌天然耐藥，對(duì)曲霉菌和毛霉菌無(wú)效。
為未使用過(guò)唑類(lèi)的非中性粒細(xì)胞減少的輕、中度念珠菌血癥患者的首選，也是口咽部、食管和陰道念珠菌病的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。特別適用于泌尿系感染；對(duì)腦脊液和眼玻璃體具高穿透性，可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病和念珠菌眼內(nèi)炎的治療。能預(yù)防易感人群真菌感染。妊娠期用藥 C 類(lèi)。
不良反應(yīng)主要是胃腸不適、肝功能異常等；轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可密切監(jiān)測(cè)，≥ 5 倍考慮停藥。
藥物用法：治療：200~400 mg/d，預(yù)防：50~100 mg/d；肌酐清除率<50 ml/min：劑量減半。
2. 伊曲康唑（斯皮仁諾）
第一代三唑類(lèi)，廣譜，常用于曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等的治療（靜脈和口服液序貫使用）或中性粒細(xì)胞減少患者真菌感染的預(yù)防（口服液），但對(duì)毛霉菌、煙曲霉菌無(wú)效。
尿液中和腦脊液濃度低，不適于尿路感染和腦膜炎；口服（膠囊劑）可用于治療皮膚等淺部真菌感染。不可用于充血性心力衰竭病史的患者。不推薦用于兒童患者。妊娠期用藥 C 類(lèi)。
不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)、頭痛、皮疹等。長(zhǎng)期用藥可有低血鉀、肝炎。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可密切監(jiān)測(cè)，≥ 5 倍考慮停藥。
藥物用法：治療：第 1~2 天：200 mg，靜滴，bid；第 3~14 天：200 mg，靜滴，qd，時(shí)間 ≥ 1 h；之后序貫使用口服液，200 mg，bid。預(yù)防：口服液每天 5 mg/kg，2~4 周。肌酐清除率<30 ml/min 時(shí)，不推薦靜脈給藥，可改為口服，口服液比膠囊劑生物利用度高。
3. 伏立康唑（威凡）
第二代三唑類(lèi)，廣譜，推薦用于治療肺曲霉菌病或念珠菌血癥, 對(duì)新生隱球菌的抗菌活性優(yōu)于氟康唑和伊曲康唑，并且對(duì)臨床上難以治療的煙曲霉菌感染患者具有較好療效，可替代 L2AmB 用于中性粒細(xì)胞減少伴持續(xù)性發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。但對(duì)克柔念珠菌作用不明顯, 對(duì)卡氏肺孢子菌、毛霉菌、根霉菌無(wú)效。
組織中濃度大于血濃度，對(duì)腦脊液和玻璃體的穿透良好；尿中濃度低，不適于尿路感染；不推薦用于 2 歲以下兒童患者。妊娠期用藥 C 類(lèi)。
不良反應(yīng)主要為視覺(jué)異常、肝功能異常和皮疹。
藥物用法：負(fù)荷劑量：靜脈給予 6 mg/kg，q12 h，連用 2 次，不得超過(guò)每小時(shí) 3 mg/kg，在 1~2 h 內(nèi)輸完。維持劑量：靜脈給予 4 mg/kg，q12 h，不耐受者降至 3 mg/kg，q12 h。中輕度肝硬化：劑量減半，中至重度腎功能不全患者不得經(jīng)靜脈給藥，仍可用口服。
棘白菌素類(lèi)
對(duì)念珠菌、曲霉菌、雙相真菌和卡氏肺孢子菌有效，但對(duì)隱球菌、毛霉菌、根霉菌、鐮刀霉無(wú)效。為中性粒細(xì)胞減少念珠菌血癥近期有唑類(lèi)藥物使用史者的首選藥物。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及尿路的念珠菌屬感染。腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量，肝功能減退時(shí)除卡泊芬凈外亦不需調(diào)整劑量。卡泊芬凈在中度肝功能不全者需減量應(yīng)用。妊娠期用藥 C 類(lèi)。
1. 卡泊芬凈（科賽斯）
目前推薦作為粒細(xì)胞減少伴持續(xù)高熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的一線用藥，和侵襲性曲霉病的二線用藥。
肝損害遠(yuǎn)低于伏立康唑，優(yōu)先用肝硬化病史患者。對(duì)血透患者和腎移植患者的中性粒細(xì)胞功能的修復(fù)重建具有一定作用。適用于 3 月齡以上兒童。
只有靜脈劑型，也可通過(guò)氣霧劑吸入預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎。不良反應(yīng)較低 (1-2%)，類(lèi)似感冒的癥狀、組胺樣反應(yīng)以及胃腸道癥狀。
藥物用法：第 1 天 70 mg/d，之后 50 mg/d，不得使用任何含有葡萄糖的稀釋液，輸注時(shí)間不得少于 1 h。
2. 米卡芬凈（米開(kāi)民）
在同類(lèi)藥物中抗真菌活性最強(qiáng)，對(duì)近平滑念珠菌作用較差，適用于對(duì)其他藥物治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。被批準(zhǔn)用于治療食道假絲酵母菌感染、骨髓移植和艾滋病患者及中性粒細(xì)胞減少癥的預(yù)防治療。兒童也可使用。
只有靜脈劑型。不良反應(yīng)較少，可有發(fā)熱、頭痛、腹瀉、靜脈炎、肝酶增高，多不需停藥。
藥物用法：治療：150 mg/d，預(yù)防：50 mg/d。靜滴應(yīng)先用生理鹽水沖洗輸液管路，緩慢給藥 (>1 h)，并注意避光。
多烯類(lèi)
1. 兩性霉素 B
抗菌譜廣，幾乎對(duì)所有真菌有效（包括毛霉菌、根霉菌），除了卡氏肺孢子菌、土曲霉菌，適用于所有敏感侵襲性真菌感染的治療；含脂制劑適用于腎功能不全患者、兩性霉素 B 去氧膽酸鹽不能耐受或治療無(wú)效的侵襲性真菌病患者。脂質(zhì)體還可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱疑為真菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療。
不易通過(guò)血腦屏障，治療隱球菌腦膜炎時(shí)須鞘內(nèi)注射；腸道真菌感染：口服。屬妊娠期 B 類(lèi)藥物。
不良反應(yīng)較多較重，初次注射常見(jiàn)寒戰(zhàn)、嘔吐、靜脈炎、體溫升高等，靜滴前可給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質(zhì)激素。
藥物用法：避光緩慢靜滴（不短于 6 h），開(kāi)始先以 1~5 mg（或 0.02~0.10 mg/kg）給藥，視耐受情況每日或隔日增加 5 mg，增至一次 0.6~0.7 mg/kg 時(shí)即可暫停增加劑量。成人最高一日劑量不超過(guò) 1 mg/kg，每日或隔 1~2 日給藥 1 次，累積總量 1.5~3.0 g。
2. 制霉菌素
抗真菌作用和毒性與兩性霉素 B 相似，且不易產(chǎn)生耐藥性?？诜丈?，對(duì)全身性真菌感染無(wú)效，主要用于胃腸道、口腔真菌感染。較大劑量時(shí)可發(fā)生消化道反應(yīng)，減量或停藥后迅速消失。
藥物用法：口服，成人一次 50~100 萬(wàn) U，tid；小兒按體重 5~10 萬(wàn) U/kg·d，分 3~4 次。
嘧啶類(lèi)
氟胞嘧啶
抗菌譜較兩性霉素 B 窄，主要用于念珠菌、隱球菌的嚴(yán)重感染，不宜單用，常與兩性霉素 B 合用于治療侵襲性念珠菌?。ㄈ缧膬?nèi)膜炎和腦膜炎），也可用作念珠菌尿路感染的備選治療。
不良反應(yīng)較多，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。屬妊娠期用藥 C 類(lèi)，兒童不推薦用。
藥物用法：每天 100~150 mg/kg，口服分 4 次，靜滴分 2~4 次。成人一般每次 2.5 g，滴速 4~10 ml/min。腎功能不全者需減量，嚴(yán)重腎功能不全禁用。
