肺氣腫的原因有哪些

　　阻塞性肺氣腫的病因十分復(fù)雜，多為數(shù)種因素共同作用的結(jié)果。

　　1.吸煙 吸煙是導(dǎo)致肺氣腫發(fā)病最主要的因素。COPD患者中有80%～90%是吸煙者，而吸煙者中約有20%以上的人將發(fā)生COPD。煙草的煙霧中含有多種有害成分，如焦油、尼古丁、一氧化碳、氮氧化物、糠醛等。這些有害物質(zhì)可以直接或間接損傷支氣管黏膜上皮，甚至引起鱗狀上皮化生；抑制或損害支氣管黏膜纖毛的運動；刺激黏液腺增生，黏液過度分泌；抑制肺巨噬細胞的吞噬功能；分泌物稽留易繼發(fā)微生物感染；使α1抗胰蛋白酶的活性降低，導(dǎo)致彈性蛋白酶-彈性蛋白酶抑制物的平衡失調(diào)……，這就是吸煙-肺氣腫-慢性支氣管炎或吸煙-慢性支氣管炎-肺氣腫發(fā)病模式。Kannel追蹤調(diào)查34年吸煙的危險性，結(jié)果表明吸煙量與慢性咳嗽及FEV1.0、FVC降低呈顯著負相關(guān)。Heggins對5201例65歲以上老人的調(diào)查也顯示肺功能降低與總吸煙量負相關(guān)。

　　2.環(huán)境污染 長期接觸有機或無機粉塵，接觸有害氣體，易發(fā)生肺氣腫。

　　3.感染 反復(fù)氣道感染可引起支氣管黏膜充血、水腫，腺體增生，分泌亢進，蛋白酶活性增高等，它將導(dǎo)致肺氣腫發(fā)生。

　　4.遺傳因素 因遺傳缺陷導(dǎo)致α1抗胰蛋白酶的嚴重缺乏，可以引起肺氣腫。這類肺氣腫往往青年期發(fā)病，病程較短，病情較重，多見于白色人種。我國少見。

　　肺氣腫的癥狀有哪些

　　肺氣腫發(fā)病徐緩，病程漫長，穩(wěn)定期-加重期交替。

　　1.癥狀

　�。�1）咳嗽咳痰：肺氣腫患者常有多年的咳嗽咳痰史。穩(wěn)定期咳嗽、咳痰可較輕，為白色黏痰；合并呼吸道感染時咳嗽、咳痰加重，為膿痰。

　　（2）胸悶氣急：早期多在活動后如登樓或快步行走時感氣急；逐漸發(fā)展到平路行走時亦感氣急；后期則在起居活動，如洗臉、刷牙、系鞋、穿衣、說話，甚至靜息時也感氣急。病人常喜取前俯坐位（可使輔助呼吸肌參與活動），縮唇呼氣或出現(xiàn)呼氣呻吟。

　�。�3）疲乏、納差、體重減輕等：在老年肺氣腫患者中十分常見。

　�。�4）發(fā)熱：合并感染時常有發(fā)熱。

　　嗜睡或煩躁不安、神志障礙、頭痛、多汗、手撲翼樣震顫等，多提示合并有呼吸衰竭的可能。

　　尿少、下肢水腫、唇指發(fā)紺、心慌等，多提示合并有肺心病右心衰竭的可能。

　　2.體征 早期多無異常，嚴重者可見“桶狀胸”。老年肺氣腫由于發(fā)病年齡較晚，此時肋軟骨已鈣化，所以老年肺氣腫患者中典型的桶狀胸并不多見，但常見有肋間隙增寬。肺叩診呈過清音，肝濁音界下移，心濁音界縮小或消失。呼吸音和語音減弱，呼氣延長，有時肺底可聞干濕啰音，心音低遠。

　　合并有呼吸衰竭者還可見血壓升高、發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、眼球震顫、兩側(cè)瞳孔大小不一、手撲翼樣震顫等。

　　合并有右心衰竭者還可見發(fā)紺、頸靜脈怒張、肺動脈瓣第2音亢進或分裂、肝臟腫大、肝-頸靜脈回流征陽性、下肢凹陷性水腫等。

　　3.分型與分期

　�。�1）分型：如上所述，肺氣腫發(fā)生存在2種模式：病因-肺氣腫-慢性支氣管炎，病因-慢性支氣管炎-肺氣腫。阻塞性肺氣腫或COPD在臨床表現(xiàn)上可以分為2種類型，即氣腫型亦稱紅喘型（PP型）和支氣管炎型亦稱紫腫型（BB型）；還有一些患者不符合以上兩型的典型表現(xiàn)，亦稱之謂“混合型”（X型）。

　�、貰B型：患者的支氣管炎癥病變比較嚴重，肺氣腫病變較輕，咳嗽、咳痰史突出，體型多較胖，常有發(fā)紺、頸靜脈怒張和下肢水腫，肺底常可聞干、濕啰音，肺通氣功能損害明顯，彌散功能正常，常存在低氧血癥和高碳酸血癥，血細胞比容增高。該型患者多患有慢性肺源性心臟病，易發(fā)展為呼吸衰竭或心力衰竭，預(yù)后較差，高齡患者中少見此型。

　�、赑P型：患者的肺氣腫病變較重，慢性支氣管炎病變較輕，多見于老人，體質(zhì)消瘦，氣促明顯，一般沒有發(fā)紺，常取特殊體位——兩肩高聳，兩臂扶床（椅），吹哨樣呼氣，X胸片肺透亮度明顯增高，肺紋理減少，殘氣率明顯增高，通氣功能損害較輕，血細胞比容正常，血氣檢查多正常或輕度損害。

　　（2）分期與分度：

　�、倜绹�胸科協(xié)會1972年曾將肺氣腫分為5期：

　　一期（無癥狀期）：患者無明顯癥狀，X線和肺功能檢測無明顯異常，只有在病理切片上有輕度的肺氣腫改變。

　　二期（肺通氣功能減退期）：患者可能有咳嗽、咳痰、氣短、氣促、查體及X線檢查有肺氣腫征，肺功能檢測有通氣功能障礙和殘氣量增加。

　　三期（低氧血癥期）：除以上表現(xiàn)外還有發(fā)紺和PaO2降低。

　　四期（二氧化碳潴留期）：患者可能出現(xiàn)神志和意識障礙，PaCO2升高。

　　五期（慢性肺源性心臟病期）：它又分為代償期與失代償期。

　　這種分期法由于它的三、四、五期經(jīng)常不順序發(fā)生或同時存在，近年來臨床上漸少采用。

　�、诿绹�胸科協(xié)會后來又依據(jù)肺功能損害將其分為3期：

　�、衿冢好肓浚‵EV1.0）≥預(yù)計值的50%。

　�、蚱冢篎EV1.0為預(yù)計值的35%～49%。

　　Ⅲ期：FEV1.0＜預(yù)計值的35%。

　　也有依據(jù)殘氣率（RV/TLC）來分度：

　　輕度肺氣腫：RV/TLC＝40%～50%。

　　中度肺氣腫：RV/TLC＝50%～60%。

　　重度肺氣腫：RV/TLC≥60%。

　�、叟R床上更多用的分期是依據(jù)其臨床表現(xiàn)分為穩(wěn)定期與加重期。

　　加重期肺氣腫：患者因氣候等誘因使病情急劇加重，咳嗽、咳痰、氣促加重，痰量增加，痰變膿性，可伴有發(fā)熱、肺部可聞密集的干濕啰音、白細胞總數(shù)或中性白細胞比例增高、發(fā)紺等。甚至出現(xiàn)心慌、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫及（或）神志-意識障礙、球結(jié)膜水腫、手撲翼樣震顫等心力及（或）呼吸衰竭的表現(xiàn)。

　　穩(wěn)定期肺氣腫：患者病情穩(wěn)定，痰為白黏痰，肺部濕啰音少或無，沒有發(fā)熱和白細胞總數(shù)或中性白細胞比例增高，沒有心肺功能衰竭征象。

　　肺氣腫的治療方法有哪些

　　老年肺氣腫的治療應(yīng)包括穩(wěn)定期的管理與加重期的治療兩個方面。

　　1.穩(wěn)定期的管理 穩(wěn)定期管理的重點是康復(fù)治療，其目的是提高患者的生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作次數(shù)和延長生存期。

　　（1）改善患者的一般狀況：

　�、賱訂T患者戒煙：吸煙是肺氣腫的頭號危險因素，戒煙可以減輕癥狀和減慢肺功能損害的進展。大量資料證明，停止吸煙和長期吸氧可以顯著延緩肺氣腫的自然進程。

　�、诩訌姞I養(yǎng)、增強機體免疫力：營養(yǎng)不良不僅損害了肺功能和呼吸肌功能，也削弱了機體免疫機制。所以，肺氣腫患者應(yīng)加強營養(yǎng)。耐寒鍛煉，適度的運動鍛煉（如散步、保健操、太極拳等），扶正固本類中藥，肌注酪蛋白（核酪）或凍干卡介苗等可以增強體質(zhì)，防止感冒和下呼吸道感染。

　�、劭茖W(xué)知識宣教和指導(dǎo)：老年肺氣腫患者由于病程長，反復(fù)發(fā)作，社會活動能力受限而往往處于焦慮、抑郁或恐懼中。這不利于康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。衛(wèi)生知識宣教，指導(dǎo)患者進行正確的康復(fù)鍛煉，增強心理健康。

　�。�2）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者作腹式呼吸和縮唇呼氣——先作縮唇呼氣，腹肌收縮使腹壓升高，膈肌上抬；隨后經(jīng)鼻吸氣，腹肌放松隆起，膈肌收縮下移。這種深緩細勻的腹式呼吸可以使胸腹呼吸協(xié)調(diào)，增加潮氣量，減少無效腔通氣，減慢呼吸頻率，增加氧合，減少呼吸氧耗；縮唇呼氣可以使氣道外口段壓力增高，等壓點移向中央氣道，防止小氣道在呼氣時過早閉合，減少肺內(nèi)氣體殘留，減輕通氣/血流比的失調(diào)。

　�。�3）呼吸肌鍛煉：老年肺氣腫患者的呼吸肌營養(yǎng)不良和疲勞是低通氣與呼吸衰竭的重要基礎(chǔ)及誘因。呼吸肌鍛煉對于老年肺氣腫患者的康復(fù)來說是非常重要的。呼吸肌鍛煉常用方法有阻力呼吸與運動鍛煉。如使用呼吸阻力器呼吸，它增加吸氣阻力，達到鍛煉呼吸肌的目的，經(jīng)鍛煉后呼吸肌的力量和耐力可以明顯提高。應(yīng)注意的是阻力呼吸鍛煉時，阻力過小將達不到鍛煉目的，過大則易誘發(fā)呼吸肌疲勞。

　�。�4）家庭氧療：氧療可以改善患者癥狀，提高工作效率，增加活動強度，擴大活動范圍，延長生存期。每天堅持15h低流量持續(xù)吸氧比間斷吸氧效果好。隨著供氧器械的改進，家庭氧療已成為可能。氧濃縮器、液氧貯器等體積小，使用方便，適于家庭氧療。

　　下列穩(wěn)定期患者應(yīng)進行家庭氧療——PaO2＜7.3kPa（55mmHg）者；合并有肺心病或繼發(fā)紅細胞增多癥，PaO2為7.3～8.0kPa（55～60mmHg）者；PaO2＞8.0kPa（60mmHg），但夜間睡眠時SaO2＜88%者。

　�。�5）其他：非創(chuàng)傷性機械通氣也適用于重癥肺氣腫患者的家庭管理。在醫(yī)生指導(dǎo)下作面罩＋間斷輔助性機械通氣可以使呼吸肌得到休息，緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸肌功能。

　　最近有不少報道，阿米脫林甲磺酰酸（almitrine bismesylate）不僅能興奮呼吸，而且可以改善通氣/血流比，提高血氧分壓，適用于重癥肺氣腫的穩(wěn)定期治療。

　　2.加重期的治療

　�。�1）控制呼吸道感染：肺氣腫合并輕、中度呼吸道感染的病原菌多為肺炎球菌、嗜血流感桿菌、卡他布拉漢菌和金黃葡萄球菌；重癥常以G－桿菌為主。一旦發(fā)生感染，應(yīng)早期、足量使用敏感的抗生素，療程也需適當延長。

　　輕、中度呼吸道感染多以口服抗生素為主。作為試驗性治療可選用羧芐西林（羧氨芐西林）、新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氟喹諾酮類抗生素和第一、二代頭孢類抗生素。療程一般為5～10天。

　　重度呼吸道感染以靜脈給予抗生素為主�？上冗x用二、三代頭孢類抗生素、氟喹諾酮類抗生素，試驗性治療3～5天，以后則根據(jù)痰菌學(xué)和藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素。在老年肺氣腫合并重度呼吸道感染中，厭氧菌和真菌感染的比例比較高，應(yīng)高度警惕。厭氧菌感染可先選用替硝唑、克林霉素（氯林可霉素）或第三代頭孢類抗生素。真菌感染（絕大多數(shù)是白色念珠菌）可選用氟康唑，每次口服100mg，2次/d，療程至少2周。

　　老年人的腎功能隨增齡而明顯減退，故主要經(jīng)腎排泄或明顯腎毒性的抗生素，如氨基糖甙類等應(yīng)慎用，必要用時應(yīng)適當減量。

　�。�2）祛痰：臨床上通常應(yīng)用的藥物是祛痰藥和黏液溶解藥。前者多通過刺激胃黏膜反射性增加呼吸道分泌，使痰變稀而易于咳出；后者是直接裂解黏性成分，降低痰液黏稠度而易咳出。氨溴索（沐舒痰，mucosolvan）可以調(diào)節(jié)、平衡黏液腺與漿液腺的分泌功能，增加漿液分泌使痰液變��；刺激改善纖毛運動，促進排痰；刺激肺表面活性物質(zhì)形成，減少黏液對終末氣道的黏附，防止黏液形成團塊而易于流動，防止終末氣道的塌陷，保持小氣道通暢；不僅能起到很好的祛痰作用，而且還能提高病灶中抗生素的濃度，是一個比較理想的祛痰藥，每天劑量60mg。

　　霧化吸入也可以使呼吸道分泌物稀釋，使痰液易于咳出。

　　（3）解痙平喘：老年肺氣腫患者經(jīng)常合并有慢性支氣管炎，它們所引起的氣流阻塞是進行性的，可能伴有氣道高反應(yīng)性，部分表現(xiàn)是可逆的。使用解痙平喘藥可以改善氣流阻塞。臨床常用的解痙平喘藥為β2-腎上腺素能受體激動藥、抗膽堿能藥、茶堿類及皮質(zhì)激素。β2-腎上腺素能受體激動藥、抗膽堿能藥應(yīng)以吸入為主。老年患者因β受體敏感性下降，使用β2-

　　肺氣腫的預(yù)防措施有哪些

　　停止吸煙和積極防治呼吸道感染是預(yù)防肺氣腫的主要措施。

（責任編輯：邱啟銀）