大腸癌

　　大腸癌是大腸粘膜上皮起源的惡性腫瘤，是最常見的消化道惡性腫瘤之一。為結(jié)腸癌和直腸癌的總稱。

　　大腸癌的癥狀

　　1、大腸癌的常見癥狀

　　不同部位的大腸癌，其癥狀也不同。

　　右側(cè)大腸癌：腹痛最常見，消瘦﹑腹脹﹑腹塊及貧血次之。

　　左側(cè)大腸癌：大便習(xí)慣改變及里急后重次之。

　　直腸肛管癌：便血最常見，大便習(xí)慣改變及里急后重次之。

　　2、大腸癌的早期癥狀

　　便血﹑大便習(xí)慣改變﹑腹痛﹑腹脹﹑貧血等，是大腸癌的早期癥狀。凡20歲以上有以下情況者應(yīng)考慮大腸癌的可能，并作進(jìn)一步檢查。

　　3、晚期大腸癌的癥狀

　　大腸癌一旦進(jìn)入晚期，可出現(xiàn)較明顯的癥狀，但有些癥狀并非特異，且與癌腫所在的部位有關(guān)。

　　1）右側(cè)結(jié)腸癌：主要表現(xiàn)為消化不良，乏力，食欲不振，腹瀉，便秘，或便秘、腹瀉交替出現(xiàn)，腹脹，腹痛，腹部壓痛，腹部包塊，進(jìn)行性貧血。包塊位置隨病變位置而異。盲腸癌包塊位于右下腹，升結(jié)腸包塊位于右側(cè)腹部、結(jié)腸肝曲包塊位于右上腹，橫結(jié)腸包塊位于臍部附近。此外可有發(fā)熱、消瘦，并有穿孔及局限性膿腫等并發(fā)癥，此時(shí)病變已進(jìn)入最晚期。

　　2）左側(cè)結(jié)腸癌：由于乙狀結(jié)腸腸腔狹小，且與直腸形成銳角，因而易發(fā)生狹窄和進(jìn)行性腸梗阻，多有頑固性便秘，也可間以排便次數(shù)增多。由于梗阻多在乙狀結(jié)腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹、腹痛、腸鳴及其腸型明顯。癌腫破潰時(shí)，可使糞便外染有鮮血或粘液。梗阻近端腸管可因持久性膨脹、缺血、缺氧而形成潰瘍，甚至引起穿孔，也可發(fā)生大量血及腹腔膿腫。

　　3）直腸癌：主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便變細(xì)，帶有血液或粘液，伴有里急后重。由于癌腫可侵犯骶叢神經(jīng)，可出現(xiàn)劇痛。如果累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急、尿血等癥狀。癌腫侵犯膀胱，可形成膀胱直腸瘺管。直腸癌也可引起腸梗阻。

　　4）肛管癌：主要表現(xiàn)為便血及疼痛。疼痛于排便時(shí)加劇。當(dāng)癌腫侵犯肛門括約肌時(shí)，可有大便失禁。肛管癌可轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，故可于腹股溝觸及腫大而堅(jiān)硬的淋巴結(jié)。

　　大腸癌的病因

　　大腸癌和其他惡性腫瘤一樣，病因尚未明確，可能和下列因素有關(guān)。

　　1、環(huán)境因素：經(jīng)研究證明，在各種環(huán)境因素中，以飲食因素最重要，大腸癌的發(fā)病率與食物中的高脂肪消耗量有正相關(guān)系。另外，也可能與微量元素缺乏、生活習(xí)慣改變有關(guān)。

　　2、遺傳因素：國(guó)內(nèi)外均有“大腸癌家庭性”的報(bào)道，大腸癌患者血親中死于本病者比一般人明顯增高。有些大腸腺瘤，如多發(fā)性家庭性腺瘤病，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，家族中患病率可達(dá)50%，如不治療，10歲以后均有患大腸癌的可能。最近有學(xué)者對(duì)腫瘤抑制基因與大腸癌發(fā)生關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：大腸癌的易感性與發(fā)病機(jī)制均與遺傳因素有關(guān)。

　　3、大腸腺瘤：根據(jù)各地的尸檢材料研究發(fā)現(xiàn)，大腸腺瘤的發(fā)病情況與大腸癌頗為一致。有人統(tǒng)計(jì)，具有1個(gè)腺瘤的病人其大腸癌的發(fā)生率比無腺瘤者高5倍，多個(gè)腺瘤者比單個(gè)腺瘤患者高出1倍。

　　4、慢性大腸炎癥：據(jù)報(bào)道，腸癌流行與血吸蟲病的流行區(qū)域呈正相關(guān)系，一般認(rèn)為，由于血吸蟲而導(dǎo)致腸道的炎性改變，其中一部分會(huì)發(fā)生癌變。腸道的其他慢性炎癥也有癌變的可能，如潰瘍性結(jié)腸炎，約有3%~5%癌變。

　　中醫(yī)認(rèn)為大腸癌發(fā)病與腸胃虛寒、飲食不節(jié)、外邪內(nèi)侵等有關(guān)。

　　大腸癌易發(fā)人群

　　1） 年齡：隨著年齡的增加，各種致病因素對(duì)大腸黏膜刺激的時(shí)間也隨之增長(zhǎng)，大多數(shù)患者在50歲以后發(fā)�。�

　　2） 家族史：如果某人的一級(jí)家屬，比如說父母，得過結(jié)直腸癌的，他在一生中患此病危險(xiǎn)性比普通人群要高8倍。大約1/4的新發(fā)患者有結(jié)直腸癌的家族史；

　　3） 結(jié)腸炎性疾病史：某些結(jié)腸疾病如克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎可能增加結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)會(huì)。他們結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是常人的30倍；

　　4） 大腸息肉史：大部分結(jié)直腸癌是從小的癌前病變發(fā)展而來，它們被稱為息肉。其中絨毛樣腺瘤息肉更容易發(fā)展成癌，惡變的機(jī)會(huì)約為25%；管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%；

　　5） 基因背景：家族性腺瘤性息肉病及遺傳性非息肉病性大腸癌等都是由于相應(yīng)的基因發(fā)生突變導(dǎo)致的，這類患者不僅發(fā)病幾率明顯增加，并且發(fā)病年齡更小。

　　大腸癌的鑒別診斷

　　1、結(jié)腸癌的鑒別診斷主要是結(jié)腸炎性疾病，如腸結(jié)核、血吸蟲病、肉芽腫、阿米巴肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸息肉病等。臨床上鑒別要點(diǎn)是病期的長(zhǎng)短，糞便檢查寄生蟲，鋇灌腸檢查所見病變形態(tài)和范圍等，最可靠的鑒別是通過結(jié)腸鏡取活組織檢查。

　　闌尾周圍膿腫可被誤診為盲腸癌（結(jié)腸癌），但本病血象中白細(xì)腸及中性粒細(xì)胞增高，無貧血、消瘦等惡病質(zhì)，作鋇灌腸檢查可明確診斷。

　　2、直腸癌往往被誤診為痔、細(xì)菌性痢疾、慢性結(jié)腸炎等。誤診率高達(dá)60%～80%，其主要原因是沒有進(jìn)行必要的檢查，特別是肛門指診和直腸鏡檢查。

　　3、結(jié)腸其他腫瘤如結(jié)腸直腸類癌，瘤體小時(shí)無癥狀，瘤體長(zhǎng)大時(shí)可破潰，出現(xiàn)極似結(jié)腸腺癌的癥狀；原發(fā)于結(jié)腸的惡性淋巴瘤，病變形態(tài)呈多樣性，與結(jié)腸癌常不易區(qū)別。均應(yīng)作組織涂片活檢來鑒別之。

　　大腸癌常用的檢查

　　1、糞便檢查：糞便隱血試驗(yàn)對(duì)本病的診斷雖無特異性，但方法簡(jiǎn)便易行，可作為普查篩選手段，或可提供早期診斷的線索。

　　2、直腸指診：我國(guó)下段直腸癌遠(yuǎn)比國(guó)外多見，占直腸癌的77.5%，因此絕大部分直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及。

　　3、乙狀結(jié)腸鏡檢查：國(guó)內(nèi)77.7%的大腸癌發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，常用的乙狀結(jié)腸鏡管長(zhǎng)30cm，可直接發(fā)現(xiàn)肛管、直腸和乙狀結(jié)腸中段以下的腫瘤。

　　4、鋇灌腸X線檢查：病變?cè)谝覡罱Y(jié)腸上段或更高位置者，須進(jìn)行X線鋇劑灌腸檢查。普通鋇灌腸X線檢查對(duì)較小的大腸癌容易漏診，最好采用氣鋇雙重造影，可提高放射學(xué)診斷的正確率，并顯示癌腫的部位與范圍。

　　5、纖維結(jié)腸鏡檢查：可清晰地觀察全部結(jié)腸，并可在直視下鉗取可疑病變進(jìn)行病理學(xué)檢查，有利于早期及微小結(jié)腸癌的發(fā)現(xiàn)與癌的確診，進(jìn)一步提高了本病的診斷正確率，是大腸癌最重要的檢查手段。

　　6、血清癌胚抗原（CEA）測(cè)定：在大腸癌患者血清中，可以檢測(cè)到癌胚抗原（CEA），這是一種糖蛋白，常出現(xiàn)于惡性腫瘤患者血清中，并非大腸癌的特異相關(guān)抗原，故血清CEA測(cè)定對(duì)本病的診斷不具有特異性。但用放射免疫法檢測(cè)CEA，作定量動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)判斷大腸癌的手術(shù)效果與監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)有一定意義。如大腸癌經(jīng)手術(shù)將腫瘤完全切除后，血清CEA則逐漸下降；若復(fù)發(fā)，又可再度升高。

　　7、其他檢查：直腸內(nèi)超聲掃描可清晰顯示直腸腫塊范圍、大小、深度及周圍組織情況，并可分辨直腸壁各層的微細(xì)結(jié)構(gòu)，檢查方法簡(jiǎn)單，可迅速提供圖像，對(duì)選擇手術(shù)方式、術(shù)后隨訪有一定幫助。CT檢查對(duì)了解腫瘤腸管外浸潤(rùn)程度以及有無淋巴結(jié)或肝臟轉(zhuǎn)移有重要意義，對(duì)直腸癌復(fù)發(fā)的診斷較為準(zhǔn)確。

　　大腸癌的并發(fā)癥

　　1、腸梗阻：腫瘤增大可致腸腔狹窄， 腸內(nèi)容物通過障礙，而導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。但在臨床上腫瘤性急性腸梗阻并非是因腫瘤增生完全阻塞腸腔所致，在很多情況下是在腫瘤造成嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，局部發(fā)生炎性水腫、食物堵塞或腸道準(zhǔn)備給予甘露醇等誘發(fā)。主要表現(xiàn)為腹痛，腹脹，肛門停止排氣排便，嘔吐等。大腸癌性梗阻70%位于左半結(jié)腸，右半結(jié)腸梗阻僅占大腸癌性梗阻的20%～30%，其中30%的左半結(jié)腸梗阻位于結(jié)腸肝區(qū)。

　　大腸癌所致腸梗阻的處理原則：

　�。�1）I期治愈性措施：適用于一般情況尚好，原發(fā)腫瘤尚能根治性切除，無顯著I期腸吻合不利因素者。

　�。�2）Ⅱ期不治愈性措施：應(yīng)強(qiáng)調(diào)力求使腫瘤切除手術(shù)置于I期手術(shù)中，Ⅱ期手術(shù)僅是腸道連續(xù)性重建的內(nèi)容，適用于一般情況尚好，原發(fā)腫瘤有根治性切除機(jī)會(huì)但有顯著I期吻合不利因素者。

　�。�3）減少腫瘤負(fù)荷措施：對(duì)于原發(fā)灶尚能切除但無根治時(shí)機(jī)者，應(yīng)力求切除原發(fā)灶，酌情行I期腸吻合或腸造口術(shù)。

　�。�4）緩解癥狀措施：對(duì)確無腫瘤切除時(shí)機(jī)者，酌情行分流術(shù)（腸吻合）或腸造口術(shù)以緩解腸梗阻癥狀。

　　2、腸穿孔：臨床有典型的急腹癥表現(xiàn)，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，X線平片見膈下新月狀游藝機(jī)離氣體等，可作出初步的診斷。常見穿孔的原因：①腫瘤致腸梗阻，其穿孔的部位往往不是腫瘤所在部位，而是腫瘤所致梗阻的近端。②潰瘍型和浸潤(rùn)型的癌腫，可無腸梗阻存在，而是因腫瘤的不斷生長(zhǎng)，癌中心部營(yíng)養(yǎng)障礙，發(fā)生組織壞死、破潰、脫落而致腸穿孔。穿孔早期臨床上往往以高熱、局限性腹痛、血象升高、腹部觸及包塊等為主要表現(xiàn)，而并不一定有急腹癥表現(xiàn)。③還有一種因腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)與周圍臟器如膀胱、子宮、小腸、陰道等產(chǎn)生粘連，當(dāng)癌灶中習(xí)壞死，脫落，可穿透受累鄰近器官司而形成內(nèi)瘺。據(jù)報(bào)道結(jié)腸癌性內(nèi)瘺的發(fā)生占所有結(jié)腸癌性穿孔的確良5%～28%。

　　3、出血：急性大出血是大腸癌較少見的并發(fā)癥。臨床短時(shí)間內(nèi)一次或反復(fù)多次大量鮮或暗紅色血便，出血量往往超過1000ml以上，導(dǎo)致心率增快、血壓下降、肝冷、尿量減少甚至休克等一系列癥狀，常危及生命。

　　大腸癌的治療

　　大腸癌以手術(shù)治療為主，其它治療包括：化療﹑放療﹑免疫治療和中草藥治療等。早期大腸癌術(shù)后5年生存率幾乎達(dá)到100%，進(jìn)展期大腸癌療效減半，故早期發(fā)現(xiàn)早期治療大腸癌是提高療效的關(guān)鍵。

　　1、外科治療：大腸癌的唯一根治方法是早期切除癌腫。探查中如發(fā)現(xiàn)已有癌轉(zhuǎn)移，但病變腸曲尚可游離時(shí)，原則上即應(yīng)將大腸癌切除，以免日后發(fā)生腸梗阻；另一方面，癌腫常有糜爛、滲血或伴有繼發(fā)感染，切除后能使全身情況獲得改善。對(duì)有廣泛癌轉(zhuǎn)移者，如病變腸段已不能切除，則應(yīng)進(jìn)行造瘺或捷徑等姑息手術(shù)。

　　2、化學(xué)藥物治療：大腸癌根治術(shù)后，仍有約50%病例復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，主要是手術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶或術(shù)中未能將病灶完全切除。因此在剖腹手術(shù)前，先進(jìn)行腫瘤腸腔內(nèi)化療或直腸癌術(shù)前灌腸給藥，可阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散，殺傷和消滅癌細(xì)胞。術(shù)后繼續(xù)化療，有可能提高根治術(shù)后的5年生存率。

　　大腸癌的化療以5-氟尿嘧啶為首選藥物。一般用靜脈注射，可給12～15mg/kg，每日一次，共5天，以后劑量減半，隔日一次，直至明顯的毒性癥狀如嘔吐、腹瀉等出現(xiàn)，以總量達(dá)8～10g為一療程。本法反應(yīng)稍輕，適用于門診治療。有肝臟轉(zhuǎn)移者，可每日予5-氟尿嘧啶150～300mg，分次口服，總量約10～15g，比靜脈用藥的療效差。目前多主張聯(lián)合化療，但尚無成熟方案。有人建議MFC方案，即：5-氟尿嘧啶500mg，絲裂霉素4mg，阿糖胞苷50mg，聯(lián)合應(yīng)用，第1～2周，每周靜脈注射2次，以后每周1次，共8～10次為一療程�；�療的毒性癥狀除胃腸道反應(yīng)外，還可見骨髓抑制，須密切觀察。此外，目前常用的化療藥物還有呋喃氟尿嘧啶、優(yōu)福定、環(huán)磷酰胺、雙氯乙亞硝脲、環(huán)己亞硝脲及甲環(huán)亞硝脲等。

　　3、放射治療：療效尚不滿意，有人認(rèn)為：①術(shù)前放療可使腫瘤縮小，提高切除率，減少區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移、術(shù)中癌細(xì)胞的播散及局部復(fù)發(fā)；②術(shù)后放療：對(duì)手術(shù)根治病例，如腫瘤已穿透腸壁，侵犯局部淋巴結(jié)、淋巴管和血管，或外科手術(shù)后有腫瘤殘存，但尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，宜作手術(shù)后放療；③單純放療：對(duì)晚期直腸癌病例，用小劑量放射治療，有時(shí)能起到暫時(shí)止血、止痛的效果。

　　4、冷凍療法：冷凍療法是采用制冷劑液態(tài)氮，通過肛門鏡充分暴露腫瘤后，選用大小不等炮彈式冷凍頭接觸腫瘤組織，可有效地殺傷和破壞腫瘤組織。在中晚期病人不能手術(shù)時(shí)，酌情采用，可減少病人痛苦，免于作人工肛門，配合化療能獲滿意療效。

　　5、對(duì)癥與支持療法：包括鎮(zhèn)痛與補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。

（責(zé)任編輯：王少華）