一、病 史

　　（一）性別與年齡

　　嬰兒時(shí)期的黃疸有新生兒生理性黃疸、新生兒肝炎和先天性膽管閉鎖;兒童時(shí)期至30歲以前，以病毒性肝炎為多見;40歲左右所見的黃疸常由膽石癥所致;30-50歲的男性黃疸患者。應(yīng)多考慮肝硬化或原發(fā)性肝癌;50-60歲以上發(fā)生的黃疸，常見于癌腫，男性以胰頭癌，女性以膽道癌為多見。

　�。ǘ�）伴隨癥狀

　　1、發(fā)熱 病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，少數(shù)病例可發(fā)生高熱。膽管炎發(fā)熱，一般在中等度以上，多伴有寒戰(zhàn)，常發(fā)生在上腹劇烈絞痛之后，接著出現(xiàn)黃疸。肝癌因癌組織壞死或繼發(fā)感染常有發(fā)熱。

　　2、腹痛 肝區(qū)隱痛或脹痛時(shí)，常提示病毒性肝炎，持續(xù)性脹痛見于慢性肝炎及肝癌;膽結(jié)石或膽道蛔蟲癥發(fā)作，常有右上腹陣發(fā)性絞痛，亦有少數(shù)膽石癥患者可無(wú)明顯腹痛史;上腹及腰背痛提示胰頭癌。

　　3、消化不良 病毒性肝炎在黃疸前期一周左右常有消化不良。如黃疸發(fā)生前已有較長(zhǎng)時(shí)期的消化不良，特別是在老年患者，首先要考慮腫瘤。長(zhǎng)期厭油膩飲食或進(jìn)油食后易誘發(fā)右上腹不適或絞痛者，常見于慢性膽囊疾病。

　　4、皮膚痊癢 阻塞性黃疸常有明顯的皮膚癌癢，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);肝細(xì)胞性黃疸也可有輕度病癢;溶血性黃疸則無(wú)疫癢。

　　5、體重改變 由癌腫所致的膽汁淤積性黃疸，體重呈進(jìn)行性減輕;肝細(xì)胞性黃疸患者，體重減輕相對(duì)不顯著。

　　6、尿、糞顏色的改變 膽汁淤積性黃疸時(shí)尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色。肝細(xì)胞性黃殖時(shí)尿色加深，色淺黃，膽汁淤積型肝炎時(shí)，糞便也可呈陶土色。溶血性黃疸急性發(fā)作時(shí)可排 出醬油色尿，糞便顏色亦深。

　�。ㄈ�）接觸史

　　黃疸型病毒性肝炎患者常有肝炎患者接觸史在家庭或集體單位可有類似疾病，或有近期輸血、血漿制品、注射史;服用氯丙學(xué)、避孕藥。甲基暈丸素、他巴唆、對(duì)氨水楊酸、氯磺雨胭、硝硫氰胺等藥物或有接觸四氯化碳、磷、砷、蒼耳 子、死帽安等，應(yīng)考慮藥物性肝病或中毒性肝炎。此外，應(yīng)了解有無(wú)在血吸蟲病、鉤端螺旋體病流行地區(qū)與疫水接觸史。

　�。ㄋ模┘易迨�

　　家族中除肝炎外，要想到先天性溶血及非溶血性黃疸和其他遺傳性肝病。

　�。ㄎ澹┻^去史

　　有膽絞痛者見于膽結(jié)石及膽道蛔蟲病;對(duì)過去曾做過膽道手術(shù)者，應(yīng)考慮是否由于結(jié)石未完全清除或再發(fā)、術(shù)后膽管狹窄、術(shù)中錯(cuò)誤結(jié) 扎或切斷膽管、輸血后的病毒性肝炎或麻醉藥所致的中毒性肝病等所引起。肝移植后，在急性及慢性排斥反應(yīng)時(shí)，常發(fā)生黃疸。

　　（六）妊娠史

　　除妊娠期可合并常見的肝膽疾病外，尚可發(fā)生與妊娠有關(guān)的黃疸，如妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸，妊娠期急性脂肪肝以及由嚴(yán)重妊娠期高血壓綜合征所致的黃疸。

　　1、黃泣的色澤

　　皮膚顏色主要由黃疸的種類與持續(xù)的時(shí)間來決定。溶血性黃疸皮膚呈檸檬色，病毒性肝炎時(shí)呈淺黃色或金黃色，阻塞性黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者呈黃綠色、深綠色或褐色。

　　2、皮膚改變

　　除黃值外，在肝硬化可見色素沉著舊病面容、肝掌、蜘蛛病或毛細(xì)血管擴(kuò)張、出血點(diǎn)、腋毛脫落、腹壁靜脈曲張及下肢水腫等。阻塞性黃疸時(shí)可見皮膚癌癢抓痕、色素沉著與眼瞼黃疸等。在溶血性黃疸常見皮膚蒼白。

　　3、月臟腫大

　　急性肝炎時(shí)，肝臟輕度或中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛。門靜脈性肝硬化肝常先大后小，質(zhì)地明顯變硬，邊緣較薄，表面可觸及顆粒。肝癌時(shí)肝顯著腫大，質(zhì)堅(jiān)硬并有壓痛，表面有不規(guī)則結(jié)節(jié)一 功能不全時(shí)，肝腫大，質(zhì)地中度，有壓痛。急性肝壞死時(shí)，肝濁音界縮小。

　　4、脾腫大

　　肝炎后肝硬化、血吸蟲病性肝纖維化伴門靜脈高壓時(shí)，脾臟明顯腫大。膽汁性肝硬化，先天性溶血性黃疸時(shí)，牌中度以上腫大。急性黃疸型病毒性肝炎時(shí)，牌輕度腫大。

　　5、膽囊腫大

　　癌性阻塞性黃疸（如胰頭癌、壺腹周圍癌。膽總管癌）時(shí)的膽囊腫大，有表面光滑，可移動(dòng)與無(wú)壓痛等特點(diǎn)，即所謂Courvoisier 征。在膽囊癌及膽囊底部巨大結(jié)石，腫大的膽囊堅(jiān)硬而不規(guī)則。

　　6、其他

　�。�1）淋巴結(jié)腫大 當(dāng)黃疸伴發(fā)時(shí)可考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥和病毒性肝炎。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大提示消化道癌轉(zhuǎn)移。

　�。�2）腹水 見于晚期肝硬化、肝癌、肝靜脈阻 塞等。

　　（3）腹壁靜脈曲張 主要見于肝硬化。

　�。�4）蜘蛛病 見于肝硬化，急、慢性肝炎，但 不見于阻塞性黃疸。

　�。�5）男子乳房發(fā)育、檸狀指 多見于肝硬化。

　�。�6）心動(dòng)過緩 可見于阻塞性黃疸。

　　（7）多發(fā)性靜脈栓塞 應(yīng)考慮胰腺癌。

　�。�8）頸靜脈怒張、。0包炎 提示充血性肝腫大。

　　3、血清酶活力測(cè)定

　�。�1）血清氨基轉(zhuǎn)移酶（SGPT、SGOT）;急性黃疸型病毒性肝炎時(shí)，谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶及谷草氨基轉(zhuǎn)移酶力明顯升高，膽汁淤積性黃疸時(shí)二者輕度升高。在重癥肝炎患者，有時(shí)見氨基轉(zhuǎn)移酶活力下降，血清膽紅素明顯上升，呈“膽酶”分離現(xiàn)象，提示預(yù)后險(xiǎn)惡。

　�。�2）堿性磷酸酶（AP）人在肝內(nèi)、肝外阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，堿性磷酸酶明顯升高。常大于正常值的3倍。在原發(fā)性肝癌，堿性磷酸酶亦可增高，以堿性磷酸酶一11同工酶增高為主，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，堿性磷酸酶正�；蜉p度增高。

　�。�3）R一谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（R-GT）急性肝炎時(shí)R一GT僅輕度或中度增高，原發(fā)性肝癌及膽汁淤積性黃疸，R-GT明顯增高。

　　大多數(shù)急性肝炎患者LDH增高，單純良性膽汁淤積性黃疸時(shí)，LDH一般增高，如 I-DH明顯增高，應(yīng)考慮癌腫阻塞或同時(shí)伴有肝實(shí)質(zhì)損害。是堿性磷酸酶的一種同工酶，對(duì)診斷原發(fā)性肝癌，癌性肝管阻塞，鑒別新生兒肝炎或先天性膽管閉鎖，優(yōu)于堿性磷酸酶，肝細(xì)胞性黃值時(shí)5-核著酸酶活力正�；蜉p度升高。

　　4、血清總膽固醇、膽固醇脂測(cè)定 在膽汁淤積性黃疸時(shí)，總膽固醇含量增高，肝細(xì)胞性黃疸特別是有廣泛肝壞死，膽固醇脂降低。

　　5、血清脂蛋白 X（LpX） 血清脂蛋白 X是一種異常的低密度脂蛋白，膽汁淤積性黃疸病例的血清中可存在血清脂蛋白X，有肝外阻塞性黃疸和肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，絕大部分甚至全部陽(yáng)性，在肝細(xì)胞性黃疸而無(wú)肝內(nèi)膽汁淤積者則極少陽(yáng)性。

　　6、血清鐵和銅含量測(cè)定 正常血清鐵濃度為 14.3-23.3umol/L，血清鋼為 15.1-22 umol/L，銅比值為0.8-1.0。膽汁淤積性黃疸時(shí)血清銅增高，鐵/銅比值

　　性期血清鐵增高，鐵/銅比值》1

　　7、磺渙酸鈉門SP ）賭留試驗(yàn) 靜脈注射5%磺演酞銷后 45min采血檢查，正常血清內(nèi)含的 BSP量少于注射總量的 5%，如超過提示肝實(shí)質(zhì)損害。

　　8、吲哚青綠（indo cyanine green，ICG）滯留試驗(yàn) 和SBP試驗(yàn)相似，較其更安全，很少有副作用。根據(jù)其在血中滯留量來判斷肝細(xì)胞排泄功能受損的程度，正常滯留量為0-10%。

　　9、凝血酶原時(shí)間測(cè)定及其對(duì)維生素K的反應(yīng) 在肝實(shí)質(zhì)損害或腸內(nèi)缺乏膽汁使維生素吸收障礙，即肝細(xì)胞性和膽汁淤積性黃疸時(shí)，凝血酶原制造得少，而因凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)，注射維生素 K 2-4 mg后 24 h復(fù)查凝血酶原時(shí)間，如較注射前明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可為膽汁淤積性;如無(wú)改變，黃疸可能為肝細(xì)胞性。

　　10、治療性試驗(yàn)①潑尼松治療試驗(yàn)：患者口五潑尼松10-15 mg，每日 3次，共服5-7 d，服藥前后檢查血清膽紅素。膽汁淤積型肝炎時(shí)，服藥后可使血清膽紅素降至原有水平的40%-50%以上，而在肝外阻塞性黃疸則否，或血清膽紅素下降甚微。②苯巴比妥治療試驗(yàn)：苯巴比妥對(duì)肝細(xì)胞微粒體酶有誘導(dǎo)作用，促進(jìn)膽汁輸送排泄，可減輕肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸。用法：苯巴比妥30-60mg，每日3-4次口服，共服7d，臨床意義與估價(jià)同潑尼松治療試驗(yàn)。

　�。ǘ�）恤液學(xué)檢查

　　主要用于協(xié)助診斷溶血性黃疸。如先天性溶血性黃疸，有貧血，周圍血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞顯著增多，骨髓紅系統(tǒng)細(xì)胞明顯增生活躍。在遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，有紅細(xì)胞脆性增加;地中海貧血時(shí)，紅細(xì)胞脆性降低�？谷饲虻鞍祝–oombs試驗(yàn)）在身體免疫性溶血性貧血及新生兒溶血性貧血時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)。

　　四、器械檢查

　�。ㄒ唬〣型超聲檢查

　　鑒別膽汁淤積性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸的準(zhǔn)確率甚高，特別對(duì)肝外膽管阻塞引起的黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別很有幫助。前者可見膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而后者無(wú)此種現(xiàn)象。另外，對(duì)肝外膽管阻塞的病因、病變的部位能作出有價(jià)值的判斷。

　�。ǘ�）以線檢查

　　1、食管、胃腸鋇餐造影 如發(fā)現(xiàn)食管和胃底靜脈曲張，可協(xié)助診斷肝硬化。十二指腸環(huán)增寬提示胰頭癌。Vater壺腹癌時(shí)，利用十二指腸低張?jiān)煊�，可見十二脂腸降部充盈缺損，呈反“3”型*

　　2、膽囊造影術(shù) 可了解膽囊顯影情況，有無(wú)結(jié)石陰影及膽囊的收縮功能;靜脈膽道造影時(shí)可了解膽道通暢與否，膽管有無(wú)增粗。

　　3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對(duì)于診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道系統(tǒng)情況有重要幫助;可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽道阻塞的部位;通過十二指腸鏡可直接窺見壺腹區(qū)與乳頭部有無(wú)病變，并可做活組織檢查。

　　4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）能清楚顯示肝內(nèi)產(chǎn)整個(gè)膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，如造影劑顯示肝內(nèi)膽管分支擴(kuò)張，說明是肝外阻塞，若穿刺不易進(jìn)人膽管或膽管顯影正常，則屬肝內(nèi)膽汁淤積。此外，對(duì)膽管阻塞的部位、程度、病變范圍等亦能準(zhǔn)確了解。

　　5、電子計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）上腹部CT檢查能同時(shí)顯示肝臟、膽道與胰腺等臟器圖像，對(duì)肝膽和胰腺疾病引起黃疸的鑒別提供重要資料。能較準(zhǔn)確地判斷肝外膽道有無(wú)阻塞及阻塞部位與范圍，對(duì)胰腺及肝臟占位性病變的診斷準(zhǔn)確性很高。

　�。ㄈ�）核素掃描

　　所用制劑有許多種，如‘’‘碘玫瑰紅，‘’‘碘磺澳酞鈉一得一HIDA等。藥物經(jīng)肝細(xì)胞攝取，經(jīng)膽排出至腸。通過顯示肝膽影像，得知肝膽的異常。肝細(xì)胞黃疸時(shí)，肝對(duì)核素的吸收緩慢，高峰值低;阻塞性黃疸時(shí)，核素排出緩慢，有助于阻塞性和肝細(xì)胞性黃疸的鑒別。此外，利用核素進(jìn)行掃描，有助于肝占位性病變的診斷。

　�。ㄋ模└未┐袒罱M織檢查

　　肝活組織檢查能協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃疸。肝內(nèi)膽汁淤積及Dubin-johnson綜合征等。肝外阻塞性黃疸病例，肝穿刺時(shí)可能發(fā)生肝汁性腹膜炎及出血，應(yīng)慎用。

　　（五）腹腔鏡檢查

　　能較大范圍地看清肝、膽囊、腹膜、牌等，甚至可以看到部分胰臟，同時(shí)可以取組織活檢或做膽道造影檢查，有助于黃疸的鑒別。

　　（六）剖腹探查

　　經(jīng)現(xiàn)有的檢查，仍有少數(shù)病例不能肯定是否有肝外阻塞性黃疸，宜剖腹探查，同時(shí)可以取組織活檢。但剖腹探查能造成病毒性肝炎10%的死亡率，應(yīng)予注意。

　　（七）選擇性腹腔動(dòng)脈造影

　　能顯示血管改變，得知肝、胰病變的部位和范圍。尤其對(duì)占位性病變的診斷價(jià)值很大。脾門靜脈和臍靜脈造影，通過顯示門脈血管系統(tǒng)，可以發(fā)現(xiàn)門脈阻塞部位及肝占位性病變。

（責(zé)任編輯：佳惠）