腦室周圍-腦室內(nèi)出血的詳細(xì)治療：

　　預(yù)防：

　　早產(chǎn)兒易患腦室周圍一腦室內(nèi)出血的主要原因是其神經(jīng)系統(tǒng)不成熟和易發(fā)生腦血流量改變，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的預(yù)防應(yīng)多著眼于防止腦血流量波動(dòng)、降低腦代謝率和穩(wěn)定腦血管系統(tǒng)及其內(nèi)皮。

　　1、一般處理

　　(1)重要的是及時(shí)而又準(zhǔn)確地對早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇，以防止低氧血癥及高碳酸血癥。

　　(2)維持血壓、體溫及血?dú)獾姆�(wěn)定，減少呼吸暫停，避免機(jī)械通氣不同步，產(chǎn)前恰當(dāng)應(yīng)用激素以及產(chǎn)后應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)。

　　(3)血壓不穩(wěn)定可導(dǎo)致腦血流波動(dòng)，應(yīng)盡量避免過多搬動(dòng)及操作，避免快速擴(kuò)容及過多輸注膠體液和高滲碳酸氫鈉，避免過多氣管吸引及預(yù)防氣胸等。

　　(4)糾正出凝血障礙。

　　2、苯巴比妥

　　(1)過去認(rèn)為應(yīng)用苯巴比妥可以降低腦代謝率，促進(jìn)鈉的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和增強(qiáng)三磷酸腺苷(ATP)酶活性，減輕腦的血管性及細(xì)胞毒性水腫，使顱內(nèi)壓降低而改善腦的血流灌注;通過其鎮(zhèn)靜作用，減少治療操作時(shí)早產(chǎn)兒血壓的波動(dòng);此外，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療還可清除因腦缺血而明顯增加的氧自由基，抑制其過氧化作用而保護(hù)腦組織。

　　(2) Donn等對60例出生體重低于l500g的新生兒，在出生后應(yīng)用苯巴比妥10mg/kg.12小時(shí)1次，共2次靜脈注射，其后給予5mg/(kg.d)口服維持，發(fā)現(xiàn)IVH的發(fā)生率為13%，而對照組為47%。

　　(3)許多研究未能證實(shí)苯巴比妥的預(yù)防作用，相反，部分研究卻顯示不良作用。

　　(4)最近一期的循證醫(yī)學(xué)，綜述了9篇前瞻性隨機(jī)分組研究的文章，包括了740例的早產(chǎn)兒，結(jié)果表明，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療應(yīng)用苯巴比妥后，腦室周圍一腦室內(nèi)出血和出血后腦室擴(kuò)張的發(fā)生率、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害以及死亡率沒有任何降低，相反，需要進(jìn)行呼吸機(jī)通氣的可能性有增大的趨勢。

　　(5)目前不主張?jiān)诔錾�后常�?guī)預(yù)防性應(yīng)用苯巴比妥來預(yù)防腦室周圍一腦室內(nèi)出血。

　　3、消炎痛

　　(1)機(jī)制：降低前列腺素的腎素釋放效應(yīng)，保證外周血管阻力，維持血壓穩(wěn)定;抑制腦微血管中前列腺素的環(huán)氧化酶合成途徑，減少腦血流，減少體循環(huán)血壓的波動(dòng)以及組織損傷時(shí)氧自由基的產(chǎn)生;促進(jìn)生發(fā)層微血管的成熟;或通過關(guān)閉PDA而間接影響腦血流。明顯降低極低出生體重兒早期生發(fā)層出血一腦室內(nèi)出血(GMH-IVH)的發(fā)生率，但遠(yuǎn)期神經(jīng)保護(hù)作用不明顯。需注意的是NEC的發(fā)生率也有升高趨勢。

　　(2)應(yīng)用：對出生體重低于1250g的早產(chǎn)兒可預(yù)防性應(yīng)用消炎痛。生后6～11小時(shí)給予首劑，然后每24小時(shí)重復(fù)使用一次(劑量：0.1ml/kg，iv)，共兩次。

　　(3)禁忌證：導(dǎo)管依賴性心臟病，穿刺部位凝血困難，血小板少于80000/MM3，存在NEC的臨床或影像學(xué)證據(jù)，血肌酐高于1.6mg/dl，給予首劑后頭24小時(shí)內(nèi)尿量少于0.5ml/(kg?h)。

　　4、止血敏

　　腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療理論上可穩(wěn)定毛細(xì)血管基底膜和增加血小板集聚以減少毛細(xì)血管出血。

　　5、維生素E

　　抗氧化劑，清除氧自由基。每日25mg。理論上可以保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞膜以減輕出血的嚴(yán)重程度，但確切效果不肯定。

　　6、納洛酮

　　阿片受體阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管來改善腦的血流灌注。一般臨床應(yīng)用于拮抗麻醉藥所引起的新生兒抑制，對顱內(nèi)出血的防治作用有待進(jìn)一步研究。

　　7、潘可羅寧(pancuronIUm)

　　肌松劑。抑制患兒的自主呼吸，避免人機(jī)對抗，消除體循環(huán)與腦循環(huán)的血壓波動(dòng)，從而減少GMH-IVH。臨床上可通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或同步呼吸機(jī)來達(dá)到人機(jī)協(xié)調(diào)，不主張常規(guī)應(yīng)用肌松劑。

　　8、新鮮干凍血漿與凝血因子應(yīng)用

　　研究結(jié)果不一，但多數(shù)認(rèn)為對預(yù)防顱內(nèi)出血或后期的殘疾發(fā)生作用不大。

　　9、過度換氣

　　使PaC02降至3.3kP(2smmHg)可恢復(fù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)。但由于低碳酸血癥(PaCO2<4kPa)可以使腦血管收縮，腦缺血不易糾正，腦室周圍白質(zhì)軟化和慢性肺疾患的可能性增大，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療不主張應(yīng)用。

　　10、其他

　　如鈣拮抗劑的應(yīng)用等均有待進(jìn)一步證實(shí)。

　　治療：

　　無特異方法，但需立刻通過穩(wěn)定體循環(huán)來維持腦灌注。

　　1、一般護(hù)理

　　保持安靜，同步呼吸機(jī)應(yīng)用，盡量做到最少干擾原則，抬高頭部，保證液量及熱卡供應(yīng)。液量一般控制在50～60ml/(kg?d)，有嘔吐等情況酌情增加。肺表面活性物質(zhì)在治療RDS的同時(shí)，也在一定程度上降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

　　2、對癥治療

　　(1)凝血障礙：Vit K15～10mg im或IV。輸注新鮮血或血漿.10ml/(kg?d);

　　(2)驚厥：苯巴比妥或valium iv;

　　(3)腦水腫癥狀：dexamethasone首劑1～2mgiv。以后0.2～0.4mg/(kg?d)，必要時(shí)慎用甘露醇;

　　(4)感染：適當(dāng)應(yīng)用抗生素;

　　(5)保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：監(jiān)測血壓，休克時(shí)補(bǔ)充血容量，但腦室周圍-腦室內(nèi)出血的預(yù)防需避免引起血壓增高，加重出血程度;糾正低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒以避免腦血流迸一步波動(dòng)。

　　3、反復(fù)腰椎穿刺放液

　　反復(fù)腰椎穿刺放腦脊液已被證實(shí)無效，并且增加感染機(jī)會(huì)。過去認(rèn)為可以去除腦脊液中的蛋白質(zhì)和血液，減少炎癥與纖維化反應(yīng)，刺激腦脊液的分泌，重新建立正常的腦脊液循環(huán)，降低腦積水的可能性;近期亦有人認(rèn)為即使早期反復(fù)腰椎穿刺不能減少對分流術(shù)的需求，也可使分流術(shù)延遲進(jìn)行和降低傷殘率。最近的大樣本隨機(jī)臨床研究對此進(jìn)行了深入的研究，將腦室擴(kuò)大患兒隨機(jī)分為兩組，一組為早期反復(fù)腰椎穿刺，另一組為常規(guī)組。在常規(guī)組中，僅在頭圍增大或顱內(nèi)壓增高且有癥狀時(shí)方做腰椎穿刺。結(jié)果表明，在無腦實(shí)質(zhì)損傷的腦室周圍-腦室內(nèi)出血患兒中，早期反復(fù)腰椎穿刺并無可見的優(yōu)越性;30個(gè)月時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，凡出血后腦室擴(kuò)大的存活者中，神經(jīng)系統(tǒng)檢查僅10%為正常.56%有多功能障礙，其中以視野缺損多見。提示早期反復(fù)腰椎穿刺治療未能減少多功能障礙與晚期的傷殘，對是否需要外科分流以及對患兒的死亡率與傷殘率亦無任何影響。

　　4、腦積水的治療

　　腦室引流：以下情況應(yīng)進(jìn)行腦室引流：

　�、俪霈F(xiàn)呼吸暫停，抽搐，激惹，或嘔吐，(年長兒出現(xiàn)視力損害)，同時(shí)腦脊液壓力超過7.7mmHg;

　�、谏窠�(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，前囟緊張;

　�、垲^圍明顯增大，超過正常上限，或增長速度過快.2倍于正常速度(>1.5cm/周)并持續(xù)超過2周;

　�、艹�聲檢查發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈舒張期血流速度減慢和搏動(dòng)指數(shù)升高;

　　⑤感覺誘發(fā)電位降低;

　�、拗苯訙y定的腦脊液壓力超過1.6kPa (12mmHg)，腦室指數(shù)迅速惡化，提示為進(jìn)展性腦室擴(kuò)大。

　　若腦室周圍-腦室內(nèi)出血患兒一般情況極差，存在感染，或腦脊液有可見的血液，亦可推遲手術(shù)。有些神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)腦脊液蛋白質(zhì)水平超過1.5～2g/L時(shí)即為永久性分流插管的禁忌證，此時(shí)可用反復(fù)間斷性引流來替代，直到腦脊液蛋白水平下降為止。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡治療：

　�、俚谌�腦室底腳間池造瘺術(shù)，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療適用于正中孔至導(dǎo)水管水平梗阻的腦積水;

　　②脈絡(luò)叢凝固術(shù)，適用于進(jìn)展緩慢的交通性腦積水;

　�、弁该鞲粼殳浶g(shù)，適用于室間孔閉塞性腦積水。

　　5、恢復(fù)腦功能的藥物

　　無確切有效的藥物。急性期后可試用胞磷膽堿、腦復(fù)新、腦復(fù)康、GM1、生長因子等保護(hù)并促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。腦活素的治療有許多爭論，有報(bào)道認(rèn)為可加重腦細(xì)胞凋亡。高壓氧治療效果亦不確切。 

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