熟妇一区二区三区观看,久久精品视频免费,美av一区二区三区

　　腦室周圍-腦室內(nèi)出血的詳細治療：

　　預(yù)防：

　　早產(chǎn)兒易患腦室周圍一腦室內(nèi)出血的主要原因是其神經(jīng)系統(tǒng)不成熟和易發(fā)生腦血流量改變，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的預(yù)防應(yīng)多著眼于防止腦血流量波動、降低腦代謝率和穩(wěn)定腦血管系統(tǒng)及其內(nèi)皮。

　　1、一般處理

　　(1)重要的是及時而又準確地對早產(chǎn)兒進行復(fù)蘇，以防止低氧血癥及高碳酸血癥。

　　(2)維持血壓、體溫及血氣的穩(wěn)定，減少呼吸暫停，避免機械通氣不同步，產(chǎn)前恰當應(yīng)用激素以及產(chǎn)后應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)。

　　(3)血壓不穩(wěn)定可導(dǎo)致腦血流波動，應(yīng)盡量避免過多搬動及操作，避免快速擴容及過多輸注膠體液和高滲碳酸氫鈉，避免過多氣管吸引及預(yù)防氣胸等。

　　(4)糾正出凝血障礙。

　　2、苯巴比妥

　　(1)過去認為應(yīng)用苯巴比妥可以降低腦代謝率，促進鈉的主動轉(zhuǎn)運和增強三磷酸腺苷(ATP)酶活性，減輕腦的血管性及細胞毒性水腫，使顱內(nèi)壓降低而改善腦的血流灌注;通過其鎮(zhèn)靜作用，減少治療操作時早產(chǎn)兒血壓的波動;此外，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療還可清除因腦缺血而明顯增加的氧自由基，抑制其過氧化作用而保護腦組織。

　　(2) Donn等對60例出生體重低于l500g的新生兒，在出生后應(yīng)用苯巴比妥10mg/kg.12小時1次，共2次靜脈注射，其后給予5mg/(kg.d)口服維持，發(fā)現(xiàn)IVH的發(fā)生率為13%，而對照組為47%。

　　(3)許多研究未能證實苯巴比妥的預(yù)防作用，相反，部分研究卻顯示不良作用。

　　(4)最近一期的循證醫(yī)學(xué)，綜述了9篇前瞻性隨機分組研究的文章，包括了740例的早產(chǎn)兒，結(jié)果表明，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療應(yīng)用苯巴比妥后，腦室周圍一腦室內(nèi)出血和出血后腦室擴張的發(fā)生率、嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害以及死亡率沒有任何降低，相反，需要進行呼吸機通氣的可能性有增大的趨勢。

　　(5)目前不主張在出生后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用苯巴比妥來預(yù)防腦室周圍一腦室內(nèi)出血。

　　3、消炎痛

　　(1)機制：降低前列腺素的腎素釋放效應(yīng)，保證外周血管阻力，維持血壓穩(wěn)定;抑制腦微血管中前列腺素的環(huán)氧化酶合成途徑，減少腦血流，減少體循環(huán)血壓的波動以及組織損傷時氧自由基的產(chǎn)生;促進生發(fā)層微血管的成熟;或通過關(guān)閉PDA而間接影響腦血流。明顯降低極低出生體重兒早期生發(fā)層出血一腦室內(nèi)出血(GMH-IVH)的發(fā)生率，但遠期神經(jīng)保護作用不明顯。需注意的是NEC的發(fā)生率也有升高趨勢。

　　(2)應(yīng)用：對出生體重低于1250g的早產(chǎn)兒可預(yù)防性應(yīng)用消炎痛。生后6～11小時給予首劑，然后每24小時重復(fù)使用一次(劑量：0.1ml/kg，iv)，共兩次。

　　(3)禁忌證：導(dǎo)管依賴性心臟病，穿刺部位凝血困難，血小板少于80000/MM3，存在NEC的臨床或影像學(xué)證據(jù)，血肌酐高于1.6mg/dl，給予首劑后頭24小時內(nèi)尿量少于0.5ml/(kg?h)。

　　4、止血敏

　　腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療理論上可穩(wěn)定毛細血管基底膜和增加血小板集聚以減少毛細血管出血。

　　5、維生素E

　　抗氧化劑，清除氧自由基。每日25mg。理論上可以保護內(nèi)皮細胞膜以減輕出血的嚴重程度，但確切效果不肯定。

　　6、納洛酮

　　阿片受體阻滯劑，可直接擴張血管來改善腦的血流灌注。一般臨床應(yīng)用于拮抗麻醉藥所引起的新生兒抑制，對顱內(nèi)出血的防治作用有待進一步研究。

　　7、潘可羅寧(pancuronIUm)

　　肌松劑。抑制患兒的自主呼吸，避免人機對抗，消除體循環(huán)與腦循環(huán)的血壓波動，從而減少GMH-IVH。臨床上可通過調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或同步呼吸機來達到人機協(xié)調(diào)，不主張常規(guī)應(yīng)用肌松劑。

　　8、新鮮干凍血漿與凝血因子應(yīng)用

　　研究結(jié)果不一，但多數(shù)認為對預(yù)防顱內(nèi)出血或后期的殘疾發(fā)生作用不大。

　　9、過度換氣

　　使PaC02降至3.3kP(2smmHg)可恢復(fù)腦血管自動調(diào)節(jié)。但由于低碳酸血癥(PaCO2<4kPa)可以使腦血管收縮，腦缺血不易糾正，腦室周圍白質(zhì)軟化和慢性肺疾患的可能性增大，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療不主張應(yīng)用。

　　10、其他

　　如鈣拮抗劑的應(yīng)用等均有待進一步證實。

　　治療：

　　無特異方法，但需立刻通過穩(wěn)定體循環(huán)來維持腦灌注。

　　1、一般護理

　　保持安靜，同步呼吸機應(yīng)用，盡量做到最少干擾原則，抬高頭部，保證液量及熱卡供應(yīng)。液量一般控制在50～60ml/(kg?d)，有嘔吐等情況酌情增加。肺表面活性物質(zhì)在治療RDS的同時，也在一定程度上降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

　　2、對癥治療

　　(1)凝血障礙：Vit K15～10mg im或IV。輸注新鮮血或血漿.10ml/(kg?d);

　　(2)驚厥：苯巴比妥或valium iv;

　　(3)腦水腫癥狀：dexamethasone首劑1～2mgiv。以后0.2～0.4mg/(kg?d)，必要時慎用甘露醇;

　　(4)感染：適當應(yīng)用抗生素;

　　(5)保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：監(jiān)測血壓，休克時補充血容量，但腦室周圍-腦室內(nèi)出血的預(yù)防需避免引起血壓增高，加重出血程度;糾正低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒以避免腦血流迸一步波動。

　　3、反復(fù)腰椎穿刺放液

　　反復(fù)腰椎穿刺放腦脊液已被證實無效，并且增加感染機會。過去認為可以去除腦脊液中的蛋白質(zhì)和血液，減少炎癥與纖維化反應(yīng)，刺激腦脊液的分泌，重新建立正常的腦脊液循環(huán)，降低腦積水的可能性;近期亦有人認為即使早期反復(fù)腰椎穿刺不能減少對分流術(shù)的需求，也可使分流術(shù)延遲進行和降低傷殘率。最近的大樣本隨機臨床研究對此進行了深入的研究，將腦室擴大患兒隨機分為兩組，一組為早期反復(fù)腰椎穿刺，另一組為常規(guī)組。在常規(guī)組中，僅在頭圍增大或顱內(nèi)壓增高且有癥狀時方做腰椎穿刺。結(jié)果表明，在無腦實質(zhì)損傷的腦室周圍-腦室內(nèi)出血患兒中，早期反復(fù)腰椎穿刺并無可見的優(yōu)越性;30個月時隨訪發(fā)現(xiàn)，凡出血后腦室擴大的存活者中，神經(jīng)系統(tǒng)檢查僅10%為正常.56%有多功能障礙，其中以視野缺損多見。提示早期反復(fù)腰椎穿刺治療未能減少多功能障礙與晚期的傷殘，對是否需要外科分流以及對患兒的死亡率與傷殘率亦無任何影響。

　　4、腦積水的治療

　　腦室引流：以下情況應(yīng)進行腦室引流：

　�、俪霈F(xiàn)呼吸暫停，抽搐，激惹，或嘔吐，(年長兒出現(xiàn)視力損害)，同時腦脊液壓力超過7.7mmHg;

　　②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，前囟緊張;

　�、垲^圍明顯增大，超過正常上限，或增長速度過快.2倍于正常速度(>1.5cm/周)并持續(xù)超過2周;

　　④超聲檢查發(fā)現(xiàn)腦動脈舒張期血流速度減慢和搏動指數(shù)升高;

　�、莞杏X誘發(fā)電位降低;

　　⑥直接測定的腦脊液壓力超過1.6kPa (12mmHg)，腦室指數(shù)迅速惡化，提示為進展性腦室擴大。

　　若腦室周圍-腦室內(nèi)出血患兒一般情況極差，存在感染，或腦脊液有可見的血液，亦可推遲手術(shù)。有些神經(jīng)外科醫(yī)生認為當腦脊液蛋白質(zhì)水平超過1.5～2g/L時即為永久性分流插管的禁忌證，此時可用反復(fù)間斷性引流來替代，直到腦脊液蛋白水平下降為止。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡治療：

　　①第三腦室底腳間池造瘺術(shù)，腦室周圍-腦室內(nèi)出血的治療適用于正中孔至導(dǎo)水管水平梗阻的腦積水;

　�、诿}絡(luò)叢凝固術(shù)，適用于進展緩慢的交通性腦積水;