一、 呼吸系統(tǒng)感染的種類和病原微生物
呼吸系統(tǒng)包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺、胸膜及胸膜腔等。呼吸系統(tǒng)的任何部位均可發(fā)生感染，氣管以上部位的感染可統(tǒng)稱為上呼吸道感染、支氣管及其以下部位的感染可統(tǒng)稱為下呼吸道感染，下呼吸道感染習慣上也稱為肺部感染。呼吸系統(tǒng)感染按病程可分為急性和慢性;按感染途徑可分為流行性、吸入性和血源性;按病變的解剖部位可分為咽喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎，肺炎又可進一步分為大葉性、小葉性和間質(zhì)性;按獲得感染的場所又可分為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)。細菌是造成呼吸系統(tǒng)感染的重要病原體，也是常見的病原體，其次是病毒、支原體、衣原體和真菌等。
2003年由中國呼吸學會感染學組進行為期14個月的成人CAP病原譜和預后流調(diào)，共有22個城市36所醫(yī)院參加。致病菌分離陽性率為52.1%(327例)，最常見的細菌為肺雙27.5%(90株)，流感嗜血桿菌22.9%(75株)，副流感嗜血桿菌14.1%(46株)，肺炎克雷伯桿菌(肺克)10.4%(34例)。非典型病原體：肺支38.9%，肺衣11.3%，軍團菌4.0%。PRP30.7%。耐紅霉素占64.8%。氟喹諾酮類和頭孢菌素類藥物敏感率≥80%。CAP病死率1.1%(6例)。
2004年呼研所病原譜與藥敏結(jié)果：分離細菌1426株，G-桿菌913株(64.1%)，G+球菌360株(25.2%),念珠菌屬153株(10.7%)，白念111株;曲霉菌屬39株。前5位G-桿菌依次為酮綠假單胞菌，非發(fā)酵類(包括嗜麥芽窄食單胞菌)、不動桿菌屬(包括鮑曼不動桿菌)，副流感嗜血桿菌，克雷伯菌屬及流感嗜血桿菌。
G-桿菌產(chǎn)超廣譜酶(ESBLs)：肺克50%，大腸桿菌71.4%，腸桿菌屬45.5%。 前5位球菌分別為卡他球菌(G-、雙球菌)，全黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌，草綠色鏈球菌。但肺雙僅分離3株(0.8%)。
不同的病原菌對抗菌藥物的體外敏感率有差異。酮綠：阿米卡星82.5%，哌拉西林/他唑巴坦78%;亞胺配能76.7%，分離自ICU菌株耐藥率則達78.16%。頭孢哌酮/舒巴坦74.2%，頭孢他定73.3%。嗜麥芽：頭孢哌酮/舒巴坦73.3%，替卡西林/捧酸65.8%，環(huán)丙沙星55.3%。鮑曼不動桿菌、克雷伯菌屬、大腸桿菌，首選亞胺配能96.7-100%，其次為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他定、頭孢吡肟。
G+球菌對萬古霉素、替考拉寧等敏感。
二、呼吸系統(tǒng)感染的病原學診斷
(一)痰標本涂片及培養(yǎng)
痰標本作涂片鏡檢和培養(yǎng)是診斷呼吸系統(tǒng)感染病原最常用的和無創(chuàng)性的方法。但痰液易被上呼吸道定居菌污染，或痰中細菌分布不均，從混雜菌群中分離致病菌不易和以前用過抗生素治療亦影響痰液檢查的結(jié)果。為了取得合格的痰標本，可囑病人以無菌鹽水漱口2~3次，作深咳，無痰的病人以3~10%高滲鹽水霧化后深咳，留取膿性痰，盡快送檢，不得超過2h。痰涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1：2.5)，接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。
(二)特殊的有創(chuàng)性檢查技術(shù)
氣管針刺抽吸術(shù)(TTA)、纖維支氣管鏡檢查、防污染毛刷(PSB)、支氣管肺泡灌洗術(shù)(BALF)、經(jīng)支氣管活組織檢查、胸腔鏡檢查、經(jīng)皮穿刺肺活檢和開胸肺活檢等有創(chuàng)性檢查，需要根據(jù)每個病人的情況、衡量操作的利弊、考慮病人的基礎(chǔ)疾病和預后等情況才慎重選用。
(三)檢測結(jié)果診斷意義的判斷：
(1)確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌;②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本≥104cfu/ml(+--+)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標本≥103cfu/ml(+);(2)有意義：①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++);②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌。
(四)藥敏試驗結(jié)果判定標準與臨床意義
藥敏結(jié)果判定采用三級劃分制：
①高度敏感(S)：細菌感染用常規(guī)劑量抗菌藥物治療有效時，稱這種細菌對該抗菌藥物高度敏感，即常規(guī)劑量用藥時達到的平均血濃度超過該細菌最低抑菌濃度(MIC)的5倍以上;②中度敏感(M)：當細菌感染僅在用大劑量抗菌藥物治療才有效或細菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮的體液如尿液、膽汁中才被抑制時，稱這種細菌對該抗菌藥物中度敏感。即常規(guī)劑量用藥時達到的平均血濃度相當于或略高于該細菌的MIC;③耐藥(R)：細菌感染在用大劑量抗菌藥物治療無效時，稱這種細菌對該抗菌藥物耐藥，即大劑量用藥時的平均血濃度達不到細菌的MIC。
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