病例摘要
患兒女１４歲因發(fā)熱１０天咳嗽３天于２００３年５２日入院患兒于１０天前（４月２３日）無(wú)明顯誘因開(kāi)始發(fā)熱體溫３８℃～３９．５℃無(wú)其他伴隨癥狀曾自服退熱劑效果佳８天前在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診外周血ＷＢＣ高Ｘ線(xiàn)胸片示右上肺炎在門(mén)診輸液治療２～３天�！∪愿邿嵬擞冢堤烨白∪肟h醫(yī)院予阿奇霉素０．４ ｇ／ｄ及利巴韋林０．４ ｇ／ｄ靜滴治療４天患兒仍高熱退體溫持續(xù)在３９℃左右并出現(xiàn)咳嗽咯痰遂于５月２日來(lái)兒童醫(yī)院就診查血ＷＢＣ ５．５×１０９／ＬＮ ０．４４Ｌ ０．４１ＣＲＰ ６６０ ｍｇ／ＬＸ線(xiàn)胸片顯示右上肺片致密陰影伴肺張（見(jiàn)圖１）以“支原體肺炎？”收入內(nèi)科病房次日復(fù)查胸片示炎癥較前加重，并了解到患兒有ＳＡＲＳ接觸史，遂以“疑似ＳＡＲＳ”轉(zhuǎn)入隔離病房 患兒在發(fā)病前１周因服過(guò)量安眠藥在當(dāng)?shù)刈≡簳r(shí)（２００３年４月１４～１６日）曾與后被確診為ＳＡＲＳ的一成年女性患者同住一室
體格檢查：Ｔ ３９．５ ℃，Ｒ ２８～３２次／分，Ｐ １１０次／分，ＢＰ １１０／７０ ｍｍＨｇ； 神志清，精神較差，呼吸稍促，無(wú)缺氧征全身皮膚無(wú)黃染皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫眼耳鼻未見(jiàn)異常；咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫，未見(jiàn)膿性分泌物雙肺呼吸動(dòng)度一致，叩診清音，右上肺呼吸音略減低，雙肺未聞及濕啰音及胸膜摩擦音心界，心音有力，律齊，未聞及雜音腹平軟，肝脾未觸及肢溫，肌力肌張力正常腦征病理反射陰性
入院診斷：疑似ＳＡＲＳ
診治經(jīng)過(guò)：診斷方面主要慮：⑴ ＳＡＲＳ：患兒表現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，肺部陰影，白細(xì)胞高，有ＳＡＲＳ接觸史，符合ＳＡＲＳ診斷標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)討論部分）
�、� 社區(qū)感染性肺炎待除外：患兒血ＣＲＰ明顯升高，胸片呈葉性改變，細(xì)菌性肺炎暫能除外；按以往臨床經(jīng)驗(yàn)，引起年長(zhǎng)兒肺炎（白細(xì)胞高）的病原以支原體最常見(jiàn)，且胸部Ｘ線(xiàn)改變與ＳＡＲＳ難于鑒別 治療方面，我們結(jié)合當(dāng)前ＳＡＲＳ治療經(jīng)驗(yàn)，并在使用抗素時(shí)盡可能多地覆蓋部分引起肺炎的病原體（包括支原體衣原體肺炎球菌肺炎桿菌及多種ＲＮＡ病毒），制定了本患兒的具體治療方案（全部靜脈應(yīng)用）：⑴繼續(xù)環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗素；⑵頭孢曲松５０ ｍｇ／ｋｇ／ｄ；
�、抢晚f林１０ ｍｇ／ｋｇ／ｄ；⑷靜點(diǎn)人血丙種球蛋白（ＩＶＩＧ）２００ ｍｇ／ｋｇ／ｄ，連用５天
患兒對(duì)上述治療的反應(yīng)良好，于入院當(dāng)天體溫下降，入院第３天體溫恢復(fù)正常，開(kāi)始量排白黏痰，入院第５天咳嗽好轉(zhuǎn)。于入院第６天復(fù)查胸片示右上肺炎明顯吸收，但兩下肺出現(xiàn)片絮狀陰影（見(jiàn)圖２）至入院第１０天再次復(fù)查胸片顯示兩肺炎癥全部吸收，患兒痊愈出院。
患兒住院期間先后多次復(fù)查血ＷＢＣ ５．５～９．７×１０９／Ｌ，分類(lèi)正常；血ＣＲＰ 逐漸下降（６６０→５００→２００ ｍｇ／Ｌ）；心肌酶一過(guò)性增高，但很快恢復(fù)正常；肝腎功能正常；心電圖正常；入院第４天（病程２周）復(fù)查支原體抗體?Ｍｐ－Ｉｇ 四病毒抗體ＳＡＲＳ相關(guān)冠狀病毒抗體（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ Ｉｇ）均陰性。出院前尚無(wú)明確病原診斷依據(jù)。出院時(shí)病程２０天 再取血送檢四病毒抗體Ｍｐ－Ｉｇ及ＳＡＲＳ－ＣｏＶ Ｉｇ，結(jié)果未回。
病例討論 本例患兒臨床特點(diǎn)：系青春期女孩，急驟起病，以發(fā)熱咳嗽為主要表現(xiàn)，癥狀已持續(xù)１０天來(lái)診，體溫高達(dá)３８℃～３９．５℃，熱型不規(guī)則，有輕度感染中毒癥狀，肺部無(wú)明顯體征。有ＳＡＲＳ接觸史。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞不高，分類(lèi)正常。疾病早期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降至１．６×１０９／Ｌ，但很快恢復(fù)正常。血ＣＲＰ明顯升高達(dá)６６０ ｍｇ／Ｌ。
胸部Ｘ線(xiàn)檢查：⑴病程３天見(jiàn)右上肺陰影，肺部片影出現(xiàn)早，為單側(cè)單發(fā)病灶?缺外院Ｘ光片 。
�、撇〕蹋保疤煲�(jiàn)右上肺片致密陰影伴肺不張，兩下肺內(nèi)帶片狀模糊陰影，１周內(nèi)肺部病灶進(jìn)展迅速，為雙側(cè)多發(fā)病灶。
�、遣〕蹋保短煲�(jiàn)右上肺炎明顯吸收，但兩下肺出現(xiàn)片絮狀陰影，示肺部有新發(fā)病灶，此時(shí)與臨床情況好轉(zhuǎn)不相吻合。
⑷病程１８天見(jiàn)兩肺炎癥明顯吸收，右上肺片影較前加重，示肺部病灶呈游走性。
�、刹〕蹋玻疤靸煞窝装Y全部吸收。臨床早期用阿奇霉素及利巴韋林治療效果不顯著，加用頭孢曲松及ＩＶＩＧ后療效顯著。住院期間反復(fù)檢查無(wú)病原陽(yáng)性結(jié)果，出院時(shí)再?gòu)?fù)查結(jié)果未回。
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